新形势下病历质控工作的重点.ppt

1、新形势下病历质控工作的重点,内 容,“基本规范”的变化,住院病历的现状,当前病历质控的重点,两个不变 两个增加 两个减少,一、“规范”的变化,病历的基本属性不变，病历的基本要求不变。,增加医疗质控内容，增加书写规范内容。,删除一般护理记录，减少部分鉴别诊断书写。,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,一、“规范”的变化,病历基本属性、要求不变,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、,一、“规范”的变化,病历基本要求不变,书写采用24小时制记录；“志”改“记录”；现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号；计算机打印病历要求。,一、“规范”的变化,增加“规范”内容,有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写；术前小结记录术者术前查看患者相关情况；术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结；手术安全核查记录；麻醉术后访视记录；手术同意书要术者签名。,一、“规范”的变化,增加“医疗质量”管理内容,取消“一般护理记录”；首次病程记录中的拟诊讨论部分：对诊

3、断不明的写出鉴别诊断并进行分析。,一、“规范”的变化,减少书写内容,一、“规范”的变化,规 范 的 特 点,1、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范,2、适用各级各类医院。符合信息化要求,3、医疗质量持续改进和患者安全的核心要求,4、满足患者、社会、管理要求,一、“规范”的变化,规 范 的 目的,1、保证医疗基本质量；,2、规范病历书写；,3、满足相关法律法规的要求；,4、培养和训练医生“临床思维”能力。,医学价值医学资料的收集和保存：临床医疗工作的全面记录（疾病发生、发展、演变、转归） 医学资料的传递和共享：学术交流的重要资料医学思维的训练与养成：教学科研的重要资料法律价值医疗活动的证据包含病

4、人隐私信息医疗纠纷及法律诉讼的重要依据 管理价值医院管理的可靠资料保险价值医疗保险的重要依据 制度价值通过病历反应核心制度落实,二、病历现状(承载的意义）,二、病历现状,付费的凭证：自我保护的工具：法庭上的证据：,记账单；签字本；“流水帐”,缺少医、教、研价值,结 果,1、重视形式、忽视内涵；2、重视签字、忽视沟通；3、重视计费、忽视记录；4、重视电子化、忽视质量监控；5、“书写规范概念”逐渐模糊。,病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式。,二、病历现状,对“规范”的理解存在差异：无手术前小结；无术前讨论；重复书写；表格病历；模板病历； . . .,二、病历现状,“病历质量”评价缺乏统一标准：

5、概念不统一：关于“诊断”单向否决项目多达40余项；更注重形式；缺临床专业人员参与；“标准变化、内容繁多，难以掌握”；“运行病历监管”不得力； . . .,二、病历现状,二、病历现状,“敷衍了事”“内容雷同”“套话连篇” ； 书写基本功差（不扎实）；核心制度不落实；医患沟通不到位；告知存在缺陷；改变术式无签字；病危患者无重病医嘱；更改医嘱无病程记录；异常检查结果无分析；临床诊断、病情观察、疗效判定等过度依赖“辅助检查”；缺少对辅助检查结果分析；大量“拷贝”。,引发思考：,回归病历的真正意义： 医疗！教学！科研！减少病历的附加意义： 付费凭证、举证证据。提高病历质控的依从性： 贴近临床、提供服务。

6、,1、实行病种付费2、取消举证倒置,1、内涵质量 2、病情及诊疗过程,1、规范标准 2、强化培训 3、系统服务,侵权责任法实施再次提升病历的重要性;病历书写基本规范新近出台影响行为习惯;医院投诉管理办法（试行）也有对病历的新要求; 病历正进入电子信息时代; 手写病历、打印病历、电子病历三者并存; 国民病历档案将来或成现实; 技术革新必然影响医疗行为和法律规定。,病历面临的挑战（一）,侵权责任法第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 是对医疗有利的规定,病历面临的挑战（二）,侵权责任法第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错

7、： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗 规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。,病历面临的挑战（三）,侵权责任法第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,病历面临的挑战（四）,侵权责任法第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,病历面临的挑战（五）,医院投诉管理办法（试行）第15

8、条第二款医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历 内容之一但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议,病历面临的挑战（六）,三、当前病历质控特点,补短板：,提高病历书写能力提高质控监管效率,（一）、质量管理三级网络,（二）、了解病历的特点,在规定的时间作规定的动作,时限性,医疗团队工作同一系统体现,动态性,书写形式统一语言表达规范,使用性,及时、准确,真实、客观,完整、规范,（三）、强化病历过程管理,病历是集体作业病历是医、患共同作品 运行病历质控病历符合法律、法规,强调过程管理，杜绝“木已成舟”

9、,（四）、质控重点环节管理（了解手术）,手术是外科疾病治疗的重要手段；手术不是外科治疗疾病的目的；手术是集体作业，体现团队精神；学习手术是一个循序渐进的过程； 手术并发症和合并症是客观存在的；手术的概念更新、范围扩大； 手术的评价取决于近期、远期效果。手术核查表.doc,（五）、影响手术质量的因素,诊断适应症选择（基础疾病）手术时机麻醉手术方式手术技巧局部和整体感染出血,做：把所写的做出来。记：把所做的记下来。写：把所想的写出来。,（六）、加强培训把复杂的事情简单化,（七）、掌握标准,病历基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范病历质量要点：信息准确（一般信息、诊疗信息）书写规范（语言、格

10、式、流程）制度落实（形式内涵质量）体现责任（诊疗、医嘱、收费的知情同意、签名等）加强对机打病历拷贝、粘贴的监管评价的视角：法律性 + 学术性,（八）、病历质量评分表2009年卫生部全国三级医院质量评比检查表.xls,从单向否决项看质控,六个时限项目：无入院记录、入院记录未在入院24小时内完成；首程未在入院8小时内完成；上级医师首次查房未在入院48小时内完成；有创检查、操作记录未在完成24小时内记录；出院记录未在出院后24小时内完成；无手术记录或未在患者术后24小时内完成。,六个质量控制项目：无麻醉记录；首页医疗信息未填写；手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书；有涂改或伪造行为；

11、择期中等以上手术无术前讨论记录；系拷贝行为导致的严重错误。,从评分标准看质控,入院记录25分,病程记录40分,出院记录10分,病历首页5分,知情同意10分,医嘱单辅助检查5分,病历书写5分,从问题上看质控,客观因素：书写量大；标准不熟悉；法规不熟悉；,主观因素：不依从；犯错误成本低；信息不公开；,通过问诊、查体、辅助检查等，经过分析、归纳、整理后形成的。体现临床医生的思维和分析问题、解决问题的能力。反映临床经验积累程度。,寻求有效的管理办法,加强培训（岗前、岗位上）；提供服务（系统支持、指导手册）；信息透明；责任分明（奖惩）、层层负责；加强监管,（九）、待解决问题-释义,书写要求实施细则：一页

12、修改几处？手写和机打混合不可避免；本人书写过程中的修改；上级医师的修改；,（九）、待解决问题-释义,内容质量要求：鉴别诊断；疑难、术前、死亡讨论等记录具体讨论意见；,（十）、关注医疗损害责任,医疗损害责任核心内容：承担责任患者有损害、医务人员有过错：应告知（书面）未告知，造成损害：未尽到义务，造成损害：推定过错（有损害）违反法律法规、规章制度、诊疗规范：隐匿、拒绝提供病历资料：伪造、篡改、销毁病历资料：,（十）、关注医疗损害责任,规避医疗损害责任的关键：遵守法律法规、规章制度、诊疗规范履行知情告知义务；尊重知情同意权利尽职尽责；合理施治如实记录病历，妥善保管资料保护患者隐私，避免造成损失适用正规渠道的医疗用品,结束语,医疗职业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性、人类认识能力的有限性和医疗技术的局限性等，决定了医疗行业是有别于其他行业的具有高风险的行业。 “病历是法律文书”， 只是理想境界，事实上做 不到。,THANK YOU！,