闭合性肠和系膜损伤螺旋CT诊断的能力和限度.doc

1、闭合性肠和系膜损伤螺旋 CT 诊断的能力和限度作者：欧继华 傅长根 马跃虎 方玉祥 【摘要】 目的探讨螺旋 CT 对闭合性肠和系膜损伤(BMI)的诊断能力和限度。方法搜集 39 例经临床手术证实的腹部闭合伤病例资料，由 3 位放射科诊断医师在不知手术结果的情况下回顾分析螺旋 CT 图像，并对BMI 进行评价，分为无损伤、轻微损伤(不需立即手术治疗)、严重损伤(需要立即手术治疗)。螺旋 CT 评价结果与手术结果进行对照。结果手术证实 BMI 21 例，螺旋 CT 诊断的准确度 87.2%(34/39)，敏感性90.5%(19/21),特异性 83.3%(15/18),阳性预测值 86.4%(19

2、/22),阴性预测值 88.2%(15/17)。螺旋 CT 正确鉴别轻微和严重损伤 14 例(66.7%)。结论螺旋 CT 对 BMI 诊断敏感，但螺旋 CT 还不能准确评价 BMI 的严重程度。【关键词】 肠和系膜损伤;体层摄影术，X 线计算机 Abstract： ObjectiveTo investigate the diagnostic performance and limitations of helical CT images of blunt bowel and mesenteric injury (BMI). MethodsThe CT findings of 39 patie

3、nts surgically confirmed with blunt abdominal trauma were retrospectively assessed by three CT diagnostic physicians in consensus, who were uninformed of the surgical results. The CT findings of BMI were graded as unimpaired, minor injury (no immediate surgery required) and severe injury (urgent sur

4、gery required) groups. The results of helical CT assessment and surgery were compared. Results21 patients were confirmed with BMI at laparotomy, and helical CT performance had accuracy of 87.2% (34/39), sensitivity of 90.5% (19/21), specificity 83.3% (15/18), positive predictive value of 86.4% (19/2

5、2) and negative predictive value of 88.2% (15/17). Helical CT correctly differentiated minor from major BMI in 14 of 21 cases (66.7%). ConclusionHelical CT is sensitive in the identification of BMI following blunt abdominal trauma, but helical CT is not highly accurate in predicting the severity of

6、injury. Key words：bowel and mesenteric injury; tomography, X-ray computed 闭合性肠和系膜损伤(blunt bowel and mesenteric injury, BMI)术前诊断困难1，缺乏特异性临床表现，容易漏诊误诊2，伤后延误 8 h 诊断将造成并发症和病死率上升3。BMI 的 CT 征象报道较多4-6，但其诊断准确性还存在较大差异7-8。本研究搜集 2001 年 1 月2009年 8 月有完整临床及 CT 检查资料的 39 例闭合性腹部外伤病例，目的是评价螺旋 CT 对 BMI 的诊断能力和限度。 1 资料和方法

7、 1.1 一般资料收集上海梅山医院 2001 年 1 月2009 年 8 月经手术证实的腹部闭合伤所有病例。纳入标准：所有病例必须有完整的腹部和盆腔螺旋 CT 检查结果，CT 检查前腹腔诊断性穿刺或手术除外。39 例符合要求，其中车祸伤 27 例，坠落伤 8 例，摔伤 4 例。18 例无 BMI，其中男13 例，女 5 例，年龄 1335 岁，中位年龄 28.6 岁;21 例手术证实为BMI，其中男 16 例，女 5 例，年龄 1871 岁，中位年龄 37.6 岁。21 例BMI 中同时伴有实质性脏器损伤 12 例：肝 3 例，脾 4 例，肾 2 例，胰腺2 例，肾上腺 1 例;同时还伴有胸部

8、外伤 2 例，骨盆骨折 1 例。 1.2 检查方法 11 例患者采用 GE Synergy 螺旋 CT 机，28 例患者采用GE Hispeed NX/i 螺旋 CT 机，扫描范围从膈顶至耻骨联合水平，层厚、层距 310 cm，螺距 0.751.5。所有病例平扫后行增强扫描，增强扫描用高压注射器从肘静脉注入非离子型造影剂碘海醇(碘 300 mg/ml)80100 ml，注射流率 23 ml/s，行双期增强扫描。9 例 35 min 延迟扫描。检查前不服任何造影剂。 1.3 阅片 CT 图像由 3 名中级以上放射科医师在岱嘉 PACS 图像工作终端完成，采用 3 种窗技术观察(窗宽 250 Hu

9、，窗位 5070 Hu;窗宽 1 500 Hu，窗位-700 Hu;窗宽 450 Hu，窗位 5070 Hu)。诊断不同意见协商解决。 1.4 判断标准 Janzen 等9把 BMI 的 CT 征象分为轻微损伤(不需立即手术治疗)和严重损伤(必需立即手术治疗)。轻微的 BMI CT 征象：仅有肠壁增厚，无肠壁断裂征象，系膜增厚或系膜血肿3 cm，无大量腹腔积液(积液层面6 个 CT 层面)。严重的 BMI CT 征象：肠壁断裂或穿孔，系膜活动性出血，系膜大血肿，无实质器官损伤的大量腹腔积液。系膜血肿的 CT 值为 6090 Hu，活动性出血 CT 值为 85370 Hu。轻微 BMI 手术表现

10、为：肠壁增厚，系膜小血肿，系膜挫伤，无肠血供障碍;严重 BMI手术表现：肠壁断裂或穿孔、坏死，系膜大范围撕裂、断裂导致肠血供障碍。按照 Janzen 等9的方法进行 CT、手术对照评价。 1.5 统计学处理计算 CT 对 BMI 诊断的准确度、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值，以及损伤程度诊断准确度。 2 结果 39 例闭合性腹部外伤手术、CT 诊断结果见表 1。21 例 BMI 手术结果：严重损伤 14 例，轻微损伤 7 例。CT 对 BMI 诊断结果：准确度87.2%(34/39)，敏感性 90.5%(19/21),特异性 83.3%(15/18),阳性预测值86.4%(19/22)

11、,阴性预测值 88.2%(15/17)。CT 正确鉴别轻微和严重损伤14 例(66.7%)。14 例严重损伤(图 1、2)：CT 正确诊断 10 例，轻微伤 3例，假阴性 1 例，4 例 CT 未发现肠壁断裂、肠腔外气体和系膜血管断裂，其中 3 例仅发现系膜积液，肠壁增厚、异常强化，1 例合并肾上腺损伤，1 例合并肝损伤。7 例轻微损伤 CT 正确诊断 4 例(图 3)，2 例诊断严重损伤(图 4)，1 例假阴性，2 例表现系膜血肿较大，1 例合并胸、脾损伤。3例 BMI 假阳性，2 例表现肠壁增厚，1 例表现肠壁气体。表 139 例闭合性腹部损伤手术、CT 结果对照图 1BMI 严重损伤病例

12、一 CT 表现图 2BMI 严重损伤病例二 CT 表现图 3BMI 轻微损伤病例 CT 表现图 4CT 诊断为严重损伤的 BMI 轻微损伤病例 CT 表现 大腹膜腔、小网膜囊、后腹膜腔大量游离气体，腹腔少量积液;右肾周围挫伤和血肿。手术证实十二指肠降部和水平部断裂，胰腺挫伤，右肾和肾周挫伤，肾周围血肿小肠系膜巨大血肿，造影剂外溢。手术证实小肠系膜部分断裂和广泛撕裂伤空肠壁增厚和异常强化，其后方、脾前方少量积液，左肾上腺巨大血肿。手术证实空肠挫伤，左肾上腺巨大血肿，左肾上腺损伤升结肠壁增厚和异常强化，其周围系膜增厚和少量积液。术前诊断严重损伤，手术证实升结肠和阑尾系膜挫伤，诊断为轻微肠和系膜损伤

13、 3 讨论 目前对血压稳定的腹部实质脏器损伤倾向于保守治疗，手术发现的BMI 病例在逐渐减少。BMI 的 CT 检查越来越受到外科医师和放射科医师的重视。临床表现、腹腔诊断性穿刺、B 超、实验室检查等诊断 BMI 困难。尽管 BMI 的螺旋 CT 图像征象细腻、复杂多样，但螺旋 CT 仍是一种有价值的检查方法4。Butela 等10认为虽然 CT 对 BMI 的诊断面临挑战，但具有较强的专业知识和经验能提高 CT 对 BMI 诊断的准确度。遗憾的是国内 BMI 的 CT 检查及诊断还没有引起足够重视1-2。姚宁等1报道 53 例肠系膜损伤，CT 检查 11 例。汪东文等2报道 31例肠系膜损伤

14、，CT 检查 17 例，但术前 CT 正确诊断仅 4 例。Janzen 等9报道 CT 对肠损伤诊断准确度 84%，敏感性 83%，特异性 84%，阳性预测值77%，阴性预测值 89%;CT 对系膜损伤诊断的准确度 77%，特异性 67%，阴性预测值 93%。Butela 等10报道 BMI 的前瞻性 CT 诊断准确度 84%，特异性 97%。但也有作者7-8持反对意见，认为 CT 对 BMI 诊断的准确性不高，腹腔诊断性穿刺或剖腹探查必不可少。Janzen 等9认为造成 CT 对BMI 诊断的准确度不高的原因是 CT 机性能不好，螺旋 CT 不仅是一种有效的检查方法，而且快速、安全、无创。虽

15、然腹腔诊断性穿刺敏感性高，但特异性差;并且是一种创伤性检查，而且要伤后 6 h 才能发现阳性病例;容易漏诊后腹膜腔损伤病例。因 CT 检查前进行腹腔诊断性穿刺引入气体和液体，扰乱 CT 征象， 所以要求闭合性腹腔损伤病例 CT 检查前一律不做腹腔诊断性穿刺。 本组螺旋 CT 对 BMI 的诊断评价是进行综合评价，与文献9-10报道有所不同。我们认为把肠损伤和系膜损伤进行综合评价是由于系膜损伤后导致肠坏死、穿孔，CT 无法鉴别是肠原发损伤还是系膜损伤后肠发生的并发症所致。本组研究的不足是：病例少，诊断医师观察一致性未评价，术前复查病例未进行评价等。综上所述，螺旋 CT 对 BMI 诊断具有较高准

16、确度和敏感性;但螺旋 CT 对 BMI 的损伤程度的诊断还不满意。 【参考文献】 1姚宁，姜朝晖，方晓明，等.闭合性肠系膜损伤的诊治分析J.腹部外科,2009，22(2)：92-93. 2汪东文，宋军，邓宏武,等.闭合性肠系膜损伤的诊治J.中国现代医学杂志,2007,17(1)：111-113. 3Fakhry SM, Brownstein M, Watts DD, et al. Relatively short diagnostic delays (8 hours) produce morbidity and mortality in blunt small bowel injury: an

17、 analysis of time to operative intervention in 198 patients from a multicenter experience J. J Trauma,2000,48(3):408-414. 4Levine CD, Gonzales RN, Wachsberg RH, et al. CT findings of bowel and mesenteric injury J. J Comput Assist Tomogr,1997,21(6):974-979. 5Breen DJ, Janzen DL, Zwirewich CV,et al. B

18、lunt bowel and mesenteric injury: diagnostic performance of CT signs J. J Comput Assist Tomogr,1997,21(5):706-712. 6Scaglione M, de Lutio di Castelguidone E, Scialpi M, et al. Blunt trauma to the gastrointestinal tract and mesentery: is there a role for helical CT in the decision-making process? J.

19、Eur J Radiol,2004,50(1):67-73. 7Jacobs JE, Megibow AJ. CT of GI trauma J. Crit Rev Comput Tomogr，2004，45(3):157-180. 8Hanks PW, Brody JM. Blunt injury to mesentery and small bowel: CT evaluation J. Radiol Clin North Am, 2003,41(6):1171-1182. 9Janzen DL, Zwirewich CV, Breen DJ,et al.Diagnostic accuracy of helical CT for detection of blunt bowel and mesenteric injuries J. Clin Radiol,1998,53(3):193-197. 10Butela ST, Federle MP, Chang PJ, et al. Performance of CT in detection of bowel injury J. AJR Am J Roentgenol, 2001,176(1):129-135.