病历书写规范的解读.ppt

1、通州区中医院 秦晓纲,病历书写规范的解读,,Company Logo,2008年2月27日,,Company Logo,该案的患方律师，国内知名的医学法律专家、南京建康律师事务所主任王金宝律师：“对大部分医疗纠纷而言，打官司其实就是打病历。一般情况下，医患纠纷中病历是最直接的证据，无论是医疗事故鉴定还是法院审判都会以病历记载为依据，病历直接关系着官司成败。”,,Company Logo,报导该案的现代快报记者宗一多：“在这个以证据为根据的时代，病历是医疗纠纷中最重要的证据。”“在此案中，患者是幸运的，因为父亲偶然发现了医院的篡改行为，才得以胜诉。”,,Company Logo,民事诉讼的核心是

2、证据制度。 证据制度，举证责任制度，鉴定制度都是围绕证据这个核心而设置的。,,Company Logo,医疗行为的不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担。因此，医务人员病历记载应当具有证据意识。,,Company Logo,写,病历记载的规范性,,Company Logo,一、解读卫生部病历书写基本规范,2010年3月1日起执行 +江苏省病历书写规范 2002年第四版,,Company Logo,客观、真实、准确、及时、完整 规范,1.3 总要求,,Company Logo,双划线在错字上，保留原纪录可辨，注明修改时间、修改人签名。自己修改用蓝黑笔，上级用红笔。,1.7 修

3、改要求,少年术后截瘫索赔254万病历修改后整篇重抄三甲医院输医德输官司,病历书写,,Company Logo,一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 举例：2012-04-19,18:30,1.9 时间日期记录要求,,Company Logo,词素中的数字一律用汉字，双位以上数字一律用阿拉伯数字。 概念: 词素是最小的音义结合体，其最大的特点是不能再被分割为更小的音义结合体 举例：发热三周 下腹疼痛10天 距门齿20cm,1.9 其他涉及数字记录,,Company Logo,患者本人,近亲属或关系人,法定代理人、被授权人,注意避免对患者产生不利后果（保护性医疗，如对象是恶性肿瘤患

4、者）。,1.无法行使知情权（如昏迷）又未委托他人；2.实施保护性医疗；3.病历记载。,1.患者本人不具民事行为能力2.授权委托书的格式，填写要求。,1.10 知情同意签字要求,,Company Logo,11月21日下午4点左右，孕妇李丽云因难产被肖志军送进北京朝阳医院京西分院，肖志军自称是孕妇的丈夫。面对生命垂危的孕妇，肖志军却拒绝在医院剖腹产手术上面签字，医生与护士束手无策，在抢救了3个小时后，孕妇因抢救无效死亡。,,Company Logo,面对连日来众多媒体的报道，一直负责处理此事的朝阳医院京西分院副院长赵立强，首次向记者出示了肖志军拒签的那份手术同意书，上面由肖志军亲手所写的“拒绝剖

5、腹产手术生孩子，后果自负”字句清晰可见。,,Company Logo,毛群安说，事件发生之后，卫生部进行了专题的讨论。与会专家认为，手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。我们国家现行的签字制度是符合知情同意的原则，也符合国际惯例。,,Company Logo,患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,2.11 门（急）诊病历首页内容,,Company Lo

6、go,1. 首先必须有门（急）诊病历 门诊输液2. 初、复诊病历内容要求 “必要的” 理解为生命体征记录2. 急诊病历，时间记录具体到分钟。3. 急诊留观记录，注明患者去向，签字。,2.132.15 门（急）诊病历记录要求,,Company Logo,诊治概要 陆某某，男，14岁。2005年2月9日因“右阴囊肿痛一日”到甲医院就诊。门诊体检：右阴囊皮肤肿胀、僵硬、压痛，腮腺部位无肿胀、无压痛。诊断：“阴囊感染、扭转？”，给予依普欣抗感染治疗三天。2月12日患者仍诉“右阴囊肿痛”，再到甲医院复诊，医生嘱“继续前治疗”。2月20日患者“阴囊肿胀好转”，又到甲医院复诊，体检：右阴囊皮肤肿胀僵硬，内容

7、扪不清，左侧可。嘱行彩超检查、住院。患方陈述：医方作彩超检查后（未发报告），建议到通大附院再作检查。当晚，患者因“右侧阴囊疼痛半月”到乙医院诊治，B超检查提示为右侧睾丸扭转，遂急诊手术切除右侧睾丸，术中发现“精索扭转1080”，术后病理报告示：右侧睾丸出血坏死。,典型鉴定过程之一,,Company Logo,争议要点： 患方观点：医方医务人员在诊疗过程中存在过失，延误诊治，造成患者右侧睾丸切除，属于医疗事故。 医方观点：医务人员在诊疗过程中未违反医疗原则，不存在过失，不属于医疗事故。,,Company Logo,患方提供材料： 1、关于陆某某医疗事故争议技术鉴定的陈述材料。 2、甲医院门诊病历

8、复印件。 3、乙医院出院小结复印件（住院号2066）。医方提供材料： 1、关于陆某某医疗事故争议技术鉴定的答辩材料。 2、甲医院门诊病历复印件。 3、乙医院出院小结复印件（住院号2066）。,,Company Logo,门诊病历：050209 右阴囊肿痛一日，无外伤史及剧烈运动史。 PE：右阴囊皮肤肿胀、僵硬、压痛 腮腺部位无肿胀、无压痛，腹部平软。 R： 5GS 500 ml 依普欣 3支 静滴 qd3天 诊断：阴囊感染 扭转？ 某某某,,Company Logo,鉴定过程说明： 陆某某医疗事故技术鉴定于9月27日发出鉴定的受理通知。 10月23日收齐鉴定材料。 11月8日医患双方随机抽取鉴

9、定专家，鉴定组构成情况为泌尿外科专业5名和法医专业2名。 11月20日下午在江苏省医学会召开鉴定会。 医患双方各派三名代表参加鉴定会。 首先，宣布鉴定专家组成员与鉴定会纪律。 其次，先患方、后医方分别陈述意见和理由，并回答专家提问。双方当事人退场。 第三，专家组对医患双方当事人提高的材料与答辩等进行讨论，合议。 最后，专家组形成鉴定结论。,,Company Logo,纠缠焦点：1、患方认为医方在首诊时未能及时确诊，造成延误。重点指出门诊病历首诊记录中“扭转？”二字系第三次复诊时医方添上去的，墨迹明显不同。而且，发病并未超过24小时，是一发病就来就诊的。2、医方认为患儿发病超过24小时，病变已经

10、不可逆转。理由在于乙医院出院记录中明确患者因“右侧阴囊肿痛半月”于2月20日当晚手术。按时间计算发病应在2月5日左右。而患者2月9日才来首次就诊，且主诉“右阴囊肿痛一日”，均显然超过24小时。至于“扭转？”二字，当事人解释：首诊书写病历时第一支笔没有墨水了，换了另一支笔。,,Company Logo,纠缠焦点：3、医方还出具证据：患者发病就医时间超过24小时，“而精索扭转若不能在24小时内发现并予以复位，终将导致睾丸萎缩。超过24小时复位者几无可能使睾丸恢复功能。”摘自黄家驷外科学（第1872页1873页）。4、鉴定专家在提问时，尖锐指出首诊医师书写的门诊病历很不符要求，记录简单、草率。（患者

11、在上海的血常规化验单没有记录。患者鉴定时未出具这一证据，医方医师陈述时指出看到过，且白细胞达到1万6。）,,Company Logo,分析意见 患儿睾丸扭转1080，自发病到就诊时间已经大于15小时（自21：00至次日14：00），睾丸已发生不可逆转的病变，这是导致睾丸坏死并必须切除的根本原因，与医方的医疗行为无因果关系。 但医方在诊疗过程中存在不足：未尽早进行相关检查、未能做出正确诊断以及处理措施不力。未能与患儿监护人及时介绍病情，进行必要解释沟通。结论：不属于医疗事故。,,Company Logo,新增了 麻醉前访视记录，手术安全核查记录， 麻醉后访视记录 明确了 病危（重）通知书,3.1

12、6 住院病历中新内容,,Company Logo,重要性和十大要素 24h 内 1.一般情况 6.体格检查2.主诉 7.专科情况3.现病史（含5要点） 8.辅助检查4.既往史 9.初步诊断5.个人史、婚育史、 10.医师签名 月经史、家族史,3.18 入院记录,,Company Logo,容易出现的问题1.主诉表述不规范，比如“头昏、乏力、手麻三天”，“慢性咳痰喘三年”，“口干、乏力半月”（诊断为荨麻疹），“上腹部胀痛三天，咳嗽咳痰二周”（诊断为急性肠梗阻）。2.现病史表述不规范，比如“右足行走拖地”，“右手拿筷子脱落”，“晚上翻来覆去睡不着”。3.重要的阴性体征不记录。4.不及时修正（补充）

13、诊断，并签字。,3.18 入院记录,,Company Logo,样式 p17实验室及器械检查 改为 辅助检查,3.18 入院记录,,Company Logo,3.22 首次病程记录,重要性和三大要素 时间要求 8h内1.病例特点 2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 3.诊疗计划,,Company Logo,3.22 首次病程记录,1.样式（一个单位内应该统一）2.供参考,,Company Logo,容易出现的问题1.病例特点记录简单。2.该鉴别诊断的不鉴别诊断，或不写诊断依据。3.首次病程记录格式不统一。4.首程由试用期医师书写。,3.22 首次病程记录,,Company Logo,1.三级医

14、师查房核心制度2.分级诊疗，保障了医疗安全3.记录体现上级医师对诊断治疗的把握能力，容易出现流水账式记录，如“某某查房后，同意诊断与治疗，继续观察”。4.时间要求：主治医师48h，主治以上未详细规定5.上级医师应及时审签6.卫生院有特殊情况的，想办法落实三级查房制度。,3.22 上级医师查房记录,,Company Logo,1.疑难病例讨论核心制度2.讨论的对象：确诊困难或疗效不确切。3.讨论的人员构成要求4.新：主持人小结5.对科内讨论仍不能明确诊治方案的患者，或特殊危重患者应及时报告院方（医务科），以组织全院或相关科室联合会诊，或请外院专家会诊。6.指派高年资医师与病人家属沟通，签字报告。

15、,3.22 疑难病例讨论记录,,Company Logo,1.死亡病例讨论核心制度，另立专页2.讨论的人员构成要求3.一周内完成4.新：主持人小结5.重点要通过死亡病例讨论，总结出经验教训。（可以不记录在案，但必须讨论出效果）,3.22 死亡病例讨论记录,,Company Logo,1.交接班核心制度2.诊疗连贯性的体现 3.交接班记录在病程记录中一般较少体现 重点交接班记录本,3.22 交（接）班记录,,Company Logo,1.转出记录接病程记录，病人转出前完成2.转入记录另立专页，病人转入24h内完成3.体现科室间的协调配合,3.22 转科记录,,Company Logo,1.6小时

16、内据实补记，并加以注明。2.记录抢救时间应当具体到分钟。3.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。4.医嘱应当在抢救结束后，即刻补记。5.慢性病（癌症）的临终，是否需要抢救？6.急救能力的日常培训？绿色通道是否畅通？,3.22 抢救记录,,Company Logo,危重患者抢救制度（节选） 抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品不允许外借，以保证应急使用。 参加抢救的医务人员，必须坚守岗位，听从指挥，不得以任何理由推诿。医师未到前，护理人员应根据

17、病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、备血、止血等。,3.22 抢救记录,,Company Logo,1.操作完成后即刻书写2.注意记录“术后注意事项是否向患者说明” 如:腰穿后，嘱去枕平卧6小时。,3.22 有创诊疗操作记录,,Company Logo,特殊检查、特殊治疗同意书 按卫生部医疗机构管理条例实施细则 特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： （一） 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； （二） 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； （三） 临床试验性检查

18、和治疗； （四） 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,3.22 有创诊疗操作记录,,Company Logo,1.会诊记录另页书写。（理解为单人单科会诊记录，写在会诊单上，病程记录中记载执行情况。）2.时间要求：院内常规会诊48小时内完成会诊记录。 院内急会诊 10分钟内到场，即刻完成记录。3.多人多科、院外会诊记录，接病程记录书写，横行中“会诊记录”。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,3.22 会诊记录,,Company Logo,1.讨论对象：病情较重或手术难度较大。2.讨论内容3.主持人小结。4.注意：哪些手术需要讨论？江

19、苏省手术分级管理规范（2010版）江苏省手术分级目录（2010版）三、四级手术和特殊类手术必须进行术前讨论,3.22 术前讨论记录,,Company Logo,3.22 术前讨论记录,一级医院（乡镇卫生院和由一、二级医院转型的社区卫生服务中心）完成一级手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经卫生行政部门核同意，可开展部分二级手术。 （一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 （二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。 二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。,,Company L

20、ogo,3.22 术前讨论记录,特殊类手术： （1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等； （2）各种原因导致毁容或致残的； （3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； （4）同一病人24小时内需再次手术的； （5）高风险手术； （6）邀请外院医师参加手术者的； （7）人体器官移植手术； （8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； （9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术； （10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。,,Company Logo,3.22 麻醉术前、术后访视记录,1.新增加内

21、容。原来未突出列出，只是与麻醉记录一起简单做了要求。p962.具体格式不清楚。（省中医病历书写规范已将麻醉术前、术后访视记录样式做了明确要求。如需要挂在qq群共享）3.结合省病历书写规范（2002年第四版）,,Company Logo,3.22 手术安全核查记录,1.概念：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作 。2.填写手术安全核查表（2010年3月17日卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知 卫办医政发201041号）3.中国医院协会关于发布和实施手术

22、安全核查表与手术风险评估表的通知 2009年2月13日,,Company Logo,3.22 麻醉记录、手术记录,1.非常重要的医疗文件2.真实反映手术过程。属于客观病历范畴。（可复印给病人）3.要求：麻醉记录另页书写，麻醉实施中书写的记录。 手术记录另页书写，术后24小时内，由手术者完成，特殊情况下第一助手书写，术者签字。4.两个真实的例子。A、麻醉记录不严谨，二级鉴定最终定为四级医疗事故。 B、手术记录不及时，将引流管遗忘在鼻腔内，导致医疗纠纷。,,Company Logo,诊治概要 罗某某，男，45年出生。2000年2月6日因病到甲医院住院治疗，诊断为急性腹膜炎、急性阑尾炎、慢性气管炎。

23、并手术治疗，术后因患者不配合治疗并发急性胰腺炎，后经多种综合治疗措施，罗某某病情无好转，于2月23日死亡。 后连续进行三次医疗事故技术鉴定。,典型鉴定过程之二,,Company Logo,纠缠焦点：患方对省级医疗事故鉴定结论仍不服，指出医方应承担全部责任。理由有（1）省级鉴定专家组未就患方提出的阑尾炎切除术后不可能并发胰腺炎的观点做出说明；（2）甲医院在对患者进行阑尾切除术时，没有按照规定在关腹前将0.5甲硝唑100200ml倒入腹腔；（3）甲医院在术中处理阑尾系膜血管时没有按规定加贯穿缝扎一次；（4）甲医院提供的2000年2月20日的CT报告单系伪造，因为这张报告单没有CT编号；,,Comp

24、any Logo,纠缠焦点：（5）甲医院2月6日入院录第二页，诊断一栏：“补充诊断：急性胰腺炎，张某某，2000年2月12日”字样非张某某医师笔迹，要求笔迹鉴定；（6）甲医院2000年2月12日编号为0014368检验单，结论腹液淀粉酶为1080索氏单位。患方认为此张检验报告系甲医院事后编造。理由是同月11日检验单编号为0009684，同月14日检验单编号为0009669，而同年2月12日检验单编号竟然是0014368，相差近5000号。（7）此外，某些检验单上，送检者是李某某医师，检验者也是李某某医师，那么李某某医师究竟是医师还是化验员。,,Company Logo,3.22 术后首次病程记

25、录,1.术后病程记录另立专页，横行中“术后记录”2.术后首次病程记录，术后即刻书写。3.术后病程记录连续记录3天，以后按病程记录要求记录。4.内容上注意：术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、伤口愈合情况及拆线日期等应在病程记录中反映。,,Company Logo,3.22 出院记录 and 死亡记录,1.均有专门格式2.均要求在24h内完成3.死亡时间具体到分钟4.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）不能省略5.出院时的情况记录、出院医嘱要具体，客观6.死亡诊断，忌出现“心肺功能衰竭”等,,Company Logo,3.22 关于手术的医疗文件总结,术前小结 手术审批备案（容易忽视）术

26、前讨论记录麻醉前访视记录 麻醉同意书、手术同意书、授权委托书麻醉前小结（江苏版规范要求）手术安全核查表、麻醉记录、手术记录手术清点记录麻醉后访视记录术后病程记录 一般有11项内容,,Company Logo,3.22 护理记录,1.手术清点记录：巡回护士、手术器械护士2.病重（病危）患者护理记录，记录时间具体到分钟。 实际包括：特殊病人、特殊治疗（化疗）、病情重大变化、一级护理等情况 内容：根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。 删除了一般护理记录 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知,,Company Logo,3.233.26 各种同意书,1.手术同意书2.麻醉同意

27、书3.输血治疗知情同意书 医疗机构临床用血管理办法（试行）及临床输血技术规范、省卫生厅关于进一步加强医疗机构临床用血管理的通知4.特殊检查、特殊治疗同意书（胸穿、腰穿、腹穿等同意书，化疗同意书）5.自费药物同意书等 注意：授权委托书（无、签字不全、无身份证复印件）,,Company Logo,3.233.26 各种同意书,医患沟通记录,,Company Logo,3.27 病危（重）通知书,1.首次专门要求2.告知人：经治医师或值班医师3.被告知人：患者家属（患方），签字，授权委托？（视情况）4.一式两份，一份交患方、一份归病历中保存 可要求一式三份，最后一份交医务科，随时掌握全院病重病人的情

28、况。5.样式：未统一（省中医病历书写规范已经统一样式）,,Company Logo,3.28 医嘱,1.分为长期医嘱和临时医嘱2.每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱下达时间记录具体到分钟。3.不得涂改。红笔取消4.抢救医嘱在抢救结束后，即刻据实补记。5.2007年5月1日起施行的新处方管理办法第二条规定：处方包括医疗机构病区用药医嘱单。（医嘱必须符合处方书写的一般规定）2010年3月起开展处方点评卫生部医院处方点评管理规范 ,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,C

29、ompany Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,3.29 辅助检查报告单,1.重要的客观病历记录2.叠瓦式、齐线粘贴3.红笔标记4.病程记录中如何注意记载？5.危急值报告制度6.注意点：该查的不查如：输血前四项检查（感染性疾病筛查）,,Company Logo,3.30 体温单,1.护士填写为主,,Company Logo,二、住院病案首页,1.卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发201184号二一一年十一月一日2.江苏省卫生厅 “关于执行新住院病案首页有关问题的补充通知”3.见文档,,Company Logo,三、病历管理制度,

30、1.专人负责，统一保管2.按要求整理，编号，归档3.借阅、归还有登记4.复印有要求（复印人、提供身份证明、审批、复印内容、遇到纠纷）5.保存时间：住院病历保存期不得少于30年,,Company Logo,四、病历质量评价,2009版江苏省住院病历质量缺陷判定标准,,Company Logo,2009版江苏省住院病历质量缺陷判定标准,,Company Logo,2009版江苏省住院病历质量缺陷判定标准,,Company Logo,2009版江苏省住院病历质量缺陷判定标准,,Company Logo,2009版江苏省住院病历质量缺陷判定标准,,Company Logo,2009版江苏省住院病历质量

31、缺陷判定标准,2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：（1）每份病历扣分15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达1630分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分31分为不合格病历 。（2住院病历质量判定标准中列出了 18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。,,Company Logo,重要时间点，精确到分钟,1,各种数字记录等反复核对,2,上级医师的查房记录、讨论分析详尽,3,及时记录与病人、与各部门沟通情况,4,,Company Logo,病人信息均无误，履行各种签字手续,5,规范执行各种检查，重视病理的作用,6,按时完成上级医师签字，手术审批备案,7,规范各种医疗证明文件的书写,8,,Company Logo,医嘱的开具、停止均有记录,9,经常性检查各种资料的完整性,10,说到做到记到，加强自我保护,11,依法修改病历，用词谨慎规范,12,,Company Logo,一重时间二重数；三重签字与医嘱；证明文件也关键；每次沟通要记录；规范检查多服务；做到记到不耽误；查房讨论要详尽；证据意识牢记住。,Thank You !,