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南京红十字血液中心 NJRCBC/QR/YJ/21-2018/0质量记录 第 1 页共 1 页南京市 医院新生儿溶血症检测申请表患婴基本信息患婴姓名 性别 年龄 病区 床号科室 住院号 临床诊断 患婴母亲基本信息姓名 年龄 免疫史（妊娠、移植、输血史等）： 临床医生 （签名） 联系电话： 送检样本信息患婴样本（抗凝血&凝固血） 编码贴母亲样本 编码贴送检实验室检查信息患儿 ABO 定型 患儿 Rh 定型 母亲 ABO 定型 母亲 Rh 定型 其他 送检目的新生儿溶血诊断实验（患儿及母亲 ABO 和 Rh 定型、直抗、游离、放散、母亲不规则抗体筛查、母亲抗体效价测定） 新生儿溶血三项实验（患儿 ABO 和 Rh 定型、直抗、游离、放散） 其他要求委托方须知1、委托方同意按要求采集准确合格的血液标本，鉴定方仅对验收合格的标本或标本的合格部分负责。2、委托方了解新生儿溶血症检测项目多，检测时间较长，不适于紧急情况下诊断检测，检测结果仅对样本负责。3、委托方了解在本中心进行新生儿配血，须送检母亲血清样本，反之本中心可不受理该项委托，特殊情况仅发布相应结果，输血风险及利益由委托方权衡。送检人员： （签名） 联系电话： 标本要求：患婴抗凝血 2mL，患婴凝固血 3mL，母亲凝固血 5mL送检地址：南京市鼓楼区紫竹林 3 号 南京红十字血液中心 5 楼 血型参比实验室
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