1、膝骨关节病的关节镜诊断治疗作者:张春礼 李明全 李立文 孙梁 李玉民 【关键词】 膝关节 关键词: 膝关节;骨关节病;关节镜 摘 要:目的 通过对 79 例 84 膝骨关节病的关节镜诊断治疗回顾性总结,探讨高效率、创伤小、疗效佳的方法. 方法 采用关节镜微创技术,结合术前检查对膝骨关节病分为:软骨破坏型,滑膜类型,游离体型及半月板型,依此施行有针对性,局限化手术治疗. 结果 69 膝得到6mo3a 的随访,按膝关节综合评分表评分,优 20%,良 59%,可和差 21%.结论 该方法具有创伤小、康复快、并发症少等优点.在病损严重的病例,全膝置换或截骨术是进一步提高总体疗效的适宜选择. Keywo
2、rds:gonarthrosis;knee joint;arthroscopy Abstract:AIM To find out an efficient,less trauma and best outcome procedure for arthroscopic treatment of gonarthrosis.METHODS 79cases of gonarthrosis(84joints)were bascially divided into four types:cartilage lesion,syn-ovitis,loose body and menisci tears by
3、the combination of preoperative physical examination and arthroscopy.The man-agement was aimed and localized according to the different types.RESULTS Clinical outcomes of69joints were excel-lent:20%,good:59%,fair and poor:21%,scored by the Comprehensive Knee Joint Rating System in period of fallow-u
4、p ranged from6to36months(mean20months).CONCLUSION Aimed and localized arthroscopic technique has been proven to be a less trauma,early rehibilitation al-lowed and low complication procedurce;furthermore,total knee arthroplasty or osteotomy may be a favorable choice for some severe cases to improve t
5、he overall results. 0 引言 骨关节病在老年人群发病率较高,其中膝关节占其主要部分.由于膝关节是人体最大、结构最复杂的重要关节,因此在诊治方面有一定难度.通过采用近年来发展起来的关节镜微创新技术对 79 例,84 膝骨关节病进行诊治,对其有更新的认识,关节镜手术具有明显的优势. 1 临床资料 1.1 一般资料 1997-03/1999-09 共行膝骨关节病关节镜手术 79 例,84 膝,其中男 32 膝,女 52 膝,男女比例为 11.6,年龄 4177 岁(平均 56.6 岁) ,发病至手术时间 3mo22a,术前均曾行 3mo 以上种类繁多的保守治疗,但效果不佳.47%
6、的患者依赖药物才能保持日常活动,11%生活自理困难,84 膝术前均摄膝正侧位、部分加摄髌骨切线位 X 光片,根据 X 线分期1 ,初期 38 膝,中期 39 膝,晚期 7 膝. 1.2 手术方法 硬膜外或腰麻或联合麻醉下,大腿根部上充气止血带,按膝部手术消毒铺防水铺巾,抬高后不驱血止血带充气,采用膝前内外标准入路对关节内全面检查,关节内有较大游离体辅加髌外上辅助切口.结合术前检查即时在镜下进行初步分类如下:软骨破坏型,滑膜炎型,游离体型及半月板型,而分别镜下行软骨修整、钻孔、骨赘切除,滑膜部分切除,游离体摘除,半月板部分或全切除术,采用 3000mL 以上生理盐水灌洗关节腔,术毕关节内注抗菌素
7、及关节功能改善剂(透明质酸钠)滑膜清扫患者注防粘连阻隔剂,伤口采用皮肤缝合器各缝合 12针或 40 单荞可吸收缝线皮内缝合,纱布、绷带自踝至大腿加压包扎.麻醉过后即可直腿抬高,超过 100 次者允许下地,加压包扎 3d 去除,开始关节屈伸功能锻炼,屈超过 90即可出院康复. 2 结果 2.1 镜下发现 符合软骨破坏型占 60%,滑膜炎型 16%,游离体型 31%,半月板型 17%;其中有 2 种以上复合病损并存占 24%.各种病变的发生分布,15%合并滑膜皱襞综合征,33%为内侧胫股关节退变,25%为外侧胫股关节退变,50%为髌股关节退变,50%关节内有游离体,35%有半月板损伤或磨损,17%
8、有陈旧性前交叉韧带裂或松弛.镜下软骨退变程度按 Ogilvie-Harris 标准分度2 ,I 度 10 膝,II 度 36 膝,III 度 38 膝. 2.2 随访结果 69 膝得到 6mo3a 的定期随访(平均 20mo) ,按膝关节综合评分表1 进行评价,优 20%,良 59%,可和差占 21%,后者均为 X 线中晚期病例,其中 50%为内外胫股关节软骨均有 III 度退变,25%为内或外胫股关节软骨退变同时伴有髌股关节软骨 III 度退变,25%术前有屈曲挛缩,膝内外翻等其他问题.从年龄分布上看,可和差当中,81%为60 岁以上患者.本组病例平均手术时间为 36min,平均住院日为 8
9、d,无一例发生感染或关节粘连. 3 讨论 3.1 关节镜手术的优势 膝骨关节病是由于人体衰老,细胞活力下降,局部血液微循环障碍以及长期积累性磨损,创伤等造成的,其病理基础是关节软骨的退行性变3 .软骨损伤,胶原纤维裸露,软骨脱落,软骨下骨质外露,磨损的碎屑刺激机体多种炎性介质及降解酶的释放,从而进一步损害软骨,形成恶性循环.关节镜手术中采用大量生理盐水冲洗关节腔,能够打破这种循环,改善关节内环境,从而取得一定疗效,这自 1934 年 Burman 首次报道以来已得到反复验证和公认4-7 ,但近年发现单纯冲洗不能保持远期疗效8-11 ,其发病机制,作为机体衰老的一部分,更大程度上决定了其治疗效果
10、8 .以往多采用切开关节的清理术,切口长、创伤大、术后疼痛严重,创作反应大,不能够早期活动,康复慢,具容易发生感染、关节粘连、切口皮缘坏死等并发症;关节镜技术的引入,大大改变了这种状况,它具有切口小,对关节的干扰小,更符合关节的生理要求,而且关节内病变经过放大观察的更清楚,结合术前检查,根据分型有针对性进行重点处理,减小了创伤及创伤反应,痛苦小,可以早期功能锻炼,康复快.手术时间大大缩短,平均住院日 为 8d,明显少于开放关节清理术. 3.2 关节镜下的病变分型及处理 老年性退变性骨关节病在关节镜检查时可以发现多种改变存在,软骨磨损脱落,滑膜增生,骨刺形成等,以往镜下手术缺乏经验,见到骨刺就咬
11、,见到滑膜增生就清扫,面面俱到,手术时间长,人为造成较大创伤,而且临床观察并未进一步提高疗效,本组根据术前检查,针对有症状、有体征的局部,结合镜下检查初步分型,以此进行“高效化” , “有限化”手术,缩短了手术时间,明显减小创伤反应,康复加快.“初步分型”及“有限化”手术是值得提倡的.分型的标准主要是根据术前物理检查及辅助 X 光片、CT,MRI 扫描.如果患者以关节疼痛,反复肿胀积液为主,术中应镜下仔细全面检查滑膜病变,并相应侧重滑膜病变的处理,当然对于明显的软骨不平整、台阶,即将脱落的软骨,也应同时处理,如果这种情况下不切除增生滑膜术后很快再次出现关节肿胀积液;另一方面,患者主要因关节疼痛
12、、弹响、磨擦感等软骨破坏表现为主,镜下核实后应将重点放在软骨修整上,由于老年人都有程度不同的滑膜增生,在这种情况下宜少动或不动滑膜为佳,以减少术后创伤反应,关节内出血等并发症;游离体型宜主要取游离体为主,尽可能少动其他组织,在骨关节患者中此种类型往往效果最好,与Wouters 等12 及 Yang 等13 的发现一致;半月板型多数行镜下部分切除修整即可,少数需全部切除,损伤早期治疗效果良好14 ,如果长期未得到正确处理,损伤的半月板磨损相邻软骨面,即使半月板切除疗效因软骨已有损害而受到限制. 3.3 适应证及疗效 老年性退变膝关节病的病理改变,决定了其未来的命运,任何手术包括关节镜手术亦不能从
13、根本上改变其发展进程,因此应告知患者不能有过高的期望值.Tal David 等15 总结了近年来发表的 34 篇文献后得出结论:肢体力线正常,关节机械紊乱为主且病程较短,未曾手术治疗,镜下发现软骨软化病损轻微,关节镜手术后 80%在数年内可取得满意的疗效;Hubbard10 和 Harwin16 报道59%63%有进步;从本组病例看,经平均 20mo 的随访,优 20%,良 59%,虽短期内优良率达到 79%,但完全恢复无痛活动的仅为 20%,这与病例选择有很大关系,软骨脱落(本组占 60%) ,特别是两个间室的软骨磨损缺失,疗效往往不甚满意;同时合并膝内外翻畸形等(本组占 25%)疗效不佳;
14、超过 60 岁的患者,由于机体的修复能力明显下降,康复时间加长.总体远期疗效应可预计逐步下降,因此应采取其他措施,特别是全膝置换加以解决,由于个人经济所限以及全膝置换不够普及,很多本应全膝置换的患者退而求其次,进行了关节镜手术.因此严格掌握适应证有望进一步疗效.对于中、晚期特别是两个间室退变,肢体力线不佳的患者可选用截骨术矫正力线或全膝置换. 参考文献: 1Lin ZX,Yu NSH,Lu WJ.Athroscopic diagnosis and treatment of knee osteoarthritis J.Zhonghua Guke Zazhi(Chin J Orthop) ,199
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