1、婴幼儿心脏直视手术的体外循环管理 100例分析作者：张铁柱 周美华 杨光 薛丽琴 薛一丹 祝恒山 【关键词】 先天性心脏病；体外循环；婴幼儿 1 临床资料 200405/200612 进行先天性心脏病手术患儿 100 例，男 37 例，女 63 例，年龄 42 d2 岁，体质量 48 kg， 其中法乐氏四联症（TOF）16 例，室间隔缺损（VSD）7 例，室间隔缺损合并肺动脉高压（VSD/PH)21 例，室间隔缺损合并房间隔缺损（VSD/ASD)17 例，室间隔缺损合并动脉导管未闭（VSD/PDA)11 例，房间隔缺损合并肺动脉高压（ASD/PH)11例，部分房室管畸形（TECD）8 例，右室
2、双出口（DORV）5 例，大动脉转位合并室间隔缺损及动脉导管未闭（TGA/VSD/PDA)1 例，法乐氏三联症 1例，三房心 1 例. 全组患儿采用 STOCKERTIII 型人工心肺机，西京（D）型体外循环管道，使用 Metronic, Medos 或 MAQUET 膜式氧合器;均采用静脉复合全麻. 预充液以复方醋酸盐液为主，加入适量库存浓缩红细胞，冰冻血浆 200 mL,白蛋白 10 g, 200 g/L 甘露醇 5 mL/kg, 50 g/L碳酸氢钠 2030 mL，肝素 30 mg/ L 晶体液，50 mg/L 胶体液，地塞米松5mg/kg 体质量或甲基强的松龙 30 mg/kg 体质
3、量（预充 15 mg/kg,复温时加入 15 mg/kg）. 预充量约 500700 mL,保持 Hct 在 0.20 左右. 肝素化后动静脉插管建立体外循环（CPB） ，插管过程中如有动脉压下降，根据动脉压波动情况利用动脉泵输入适量预充液，以维持有效循环. CPB 开始后施行血流降温，待鼻咽温 31时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注4 HTK 心脏停搏液（1015 mL/kg） ，单次灌注. 浅中温维持灌注流量2.43.2 L/ (m2min) , 灌注压为(3050 mmHg),深低温低流量维持灌注量 3050 mL/(kgmin)灌注，血流复温均取高流量（2.43.2 L/m2min）灌注
4、. 转流全程定时检测血气、电解质，并及时调整和纠正，以保持各项生理参数在正常水平. 停机后以 1.21 鱼精蛋白静脉注射中和体内肝素. 100 例患儿 CPB 时间 36235 min,升主动脉阻闭时间 8209 min, 尿量 30350 mL.灌注压（MAP）维持在 3050 mmHg;鼻咽温维持在 2832，全组患儿常规使用超滤常规或改良超滤. 心脏自动复跳者 93 例，除颤复跳 7 例. 全组死亡 3 例（2 例术后低心排综合症，1 例脑出血）. 2 讨论 体外循环是一种非生理循环，机械挤压、血液稀释、缺氧、缺血等多种因素都可激发系统炎症反应，尤其是体外循环管路影响小儿炎性反应明显.
5、小儿心脏手术中，抗炎因子作用使血浆白介素8 浓度显著增加，这导致血管阻力和毛细血管通透性增加，又由于低体质量患儿各组织脏器发育不全，细胞外液占比例较成人为大，水交换率较高，而肾脏滤过、浓缩、储水功能较差，故易发生组织水肿12. 本组 100 例患儿 CPB选用了 Metronic, Medos 或 MAQUET 膜式氧合器，西京（D）型体外循环管道，体会是生物相容性较好、接近人体生理的人工肺，效果良好. 我院应用 4 HTK 液进行冠状动脉顺行灌注，HTK 液以细胞内液电解质成分为基础，其成分中的组氨酸具有氧自由基清除、抗心律失常和酸碱缓冲的多重作用， 酮戊二酸作为代谢底物以产生能量；色氨酸可
6、以稳定细胞膜，甘露醇可以减轻缺血损伤引起的细胞水肿，同时还可以作为氧自由基清除剂，由于 HTK 液具有较强的缓冲能力，因此使缺血期间心肌内 pH 值保持在较高的状态，减轻了细胞内的酸中毒，从而保护心肌. 先心病的异常血流动力学变化就是损伤未成熟大脑的危险因素，降温是最重要的3. 超滤能够浓缩血液，提高血浆胶渗压，减轻水肿，对脑组织具有保护作用. 同时，小儿体外循环脑出血并发症与术前存在脑部外伤史，有出血倾向，术后抗凝，灌注压过高，上腔静脉引流不畅，应用大量高渗液体，利尿剂等有关，应注重预防. 【参考文献】 1龙村. 体外循环手册M. 北京: 人民卫生出版社, 1997:184. 2Alles BS, Rahman S, IIbawi MN, et al. Detrimental effects of cardiopulmonary bypass in cynotic infants: preventing the reoxygenation injuryJ . Ann Thorac Surg, 1997, 64: 1381-1387. 3罗春生，景华，张石江，等. 15 公斤以下小儿体外循环管理的初步体会J. 医学研究生学报，2001，14（3）:275-276.
