CT血管造影评价后循环缺血性眩晕的价值.doc

1、CT 血管造影评价后循环缺血性眩晕的价值作者：侯炳辉 张晨 赵仁亮 滕继军 【摘要】 目的 探讨 CT 血管造影（CTA）评价后循环缺血性眩晕的临床价值。方法 对 116 例后循环缺血性眩晕病人的数字减影血管造影（DSA）和 CTA 检查资料进行分析。结果 116 例病人中，血管检查发现单纯锁骨下动脉狭窄 6 例，前循环血管病变 2 例，此结果 CTA 与 DSA 检查结果一致。另外 108 例病人均检出后循环血管异常，其中基底动脉狭窄16 例，CTA 与 DSA 均检出。以 DSA 结果为标准，CTA 对 92 例病人 184 条椎动脉检查的灵敏度为 95.10%，特异度为 92.68%，K

2、appa 值=0.878 8，CTA 与 DSA 诊断后循环血管狭窄程度的结果呈正相关(r=0.991,P0.001)。结论 CTA 对后循环缺血性眩晕的诊断具有重要的临床意义。 【关键词】 体层摄影术，X 线计算机；后循环缺血；眩晕；椎动脉 ABSTRACT Objective To assess the value of computed tomography angiography (CTA) in posterior circulation ischemia vertigo (PCIV). Methods The data of digital subtraction angiogra

3、phy (DSA) and CTA in 116 patients with PCIV was analyzed. Results Of all 116 cases, six with subclavian artery stenosis, two with anterior circulation vascular disease, the results of CTA were coincident with DSA. The other 108 were detected as having posterior circulation vascular anomalies, of whi

4、ch, 16 with basilar artery stenosis, all were confirmed by CTA and DSA. Based on the results of DSA, the sensitivity of CTA was 95.10% in detecting 184 vertebral arteries in 92 cases, its specificity was 92.68%, Kappa value was 0.878 8. CTA was positively correlated with DSA in the diagnosis of post

5、erior circulation vascular stenosis (r=0.991,P0.001). Conclusion CTA is of great clinical significance in the diagnosis of posterior circulation ischemia vertigo. KEY WORDS tomography, Xray computed; posterior circulation ischemia; vertigo; vertebral artery CT 血管造影(CTA) 是近年发展起来的一种快速、微创性血管显示技术，是螺旋 CT

6、 扫描与计算机三维图像重建技术的结合, 联合应用多种后处理技术,可获得更精确和有效的诊断信息，已被全面应用于全身血管性病变的检出及诊断，其中脑血管 CTA 开展研究最早、最充分，也是技术最成熟的。近年来针对颅内外血管狭窄引起的后循环缺血的研究，尤其是后循环缺血性眩晕的研究已逐渐成为临床研究热点。眩晕是后循环缺血的常见表现之一，是多个病因引起的神经内科常见的临床症状，后循环缺血虽不是引起眩晕最常见病因,但诊断延误会产生严重后果。若能明确造成病人后循环缺血性眩晕的病因,对选择药物或手术治疗方案、判断预后有重要的临床实用价值。本文对 116 例后循环缺血性眩晕病人的 CTA资料进行分析，探讨 CTA

7、 对后循环缺血性眩晕的临床诊断价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集 2007 年 1 月2009 年 2 月在青岛大学医学院附属医院神经内科住院的后循环缺血性眩晕病人，参照文献1确定病例入组标准：年龄45 岁；发作性视物旋转或摇晃、浮沉感；反复发作，常与头、体位改变或紧张、劳累有关；眩晕至少伴有一种后循环缺血症状，如复视、听力下降、呛咳、猝倒、肢体麻木或平衡障碍等；有或无脑干或小脑体征；除外耳源性疾病和其他系统疾病引起的眩晕；入院后均行经颅多普勒(TCD) 检查进行筛选, 发现血管狭窄及血流速度改变均进一步行 CTA 及 DSA 检查, 除外有严重的心肾功能不全、造影剂过敏、家属不签

8、署知情同意书、TCD 正常的病人。符合上述标准者 116 例，其中男70 例，女 46 例，年龄 4178 岁，平均（6311）岁。 1.2 CTA 及 DSA 检查方法 所有病人均行 CTA 及 DSA 检查，CTA 采用 Siemens 64 层螺旋 CT 扫描仪进行横轴位扫描，横轴位重建图像层厚 5 mm，层间距 5 mm。扫描使用的对比剂为优维显 300，剂量 1.52.0 mL/kg。DSA 检查采用美国 GE公司 ADVANTXLCA 和 ADVANTXLC 系列 DSA 系统，Mark 型高压注射器，柯达 Dryview 8100 激光相机及 PL EXWRITER 12/4/3

9、2 型光盘刻录器等设备进行影像采集和处理。采用 SELDINGER 方法进行股动脉穿刺后行全脑 DSA，包括主动脉弓、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉正、侧位造影。 1.3 观察指标 观察每例病人 CTA 及 DSA 所检查到的血管狭窄，并计算狭窄程度，参照文献2确定血管狭窄程度。狭窄率=(狭窄远端直径-最小残余直径)/狭窄远端直径 100%。轻度狭窄: 狭窄率29%; 中度狭窄: 狭窄率 30%69%; 重度狭窄: 狭窄率70%。 1.4 统计学处理 应用 SPSS 13.0 及 PPMS 1.53统计学软件进行数据处理，以 DSA 结果为金标准，计算 CTA 诊断的灵

10、敏度和特异度。灵敏度=CTA 发现狭窄的椎动脉数/DSA 检测狭窄的椎动脉数100%；特异度=CTA 未发现狭窄的椎动脉数/ DSA 未发现狭窄的椎动脉数100%。采用 Kappa 值来评价两种检查结果的一致性。采用直线相关分析 DSA 与对应 CTA 检查发现的血管狭窄程度的相关性。 2 结 果 2.1 CTA 及 DSA 诊断后循环血管病变的情况 116 例病人中，血管检查发现单纯锁骨下动脉狭窄 6 例，前循环血管病变 2 例，CTA 与 DSA 检查结果一致。另外 108 例病人均检出有后循环血管异常，其中基底动脉狭窄 16 例，CTA 与 DSA 均检出；92 例病人 184 条椎动脉

11、中，DSA 检出 102 支有狭窄，CTA 检出 103 支有狭窄。见表 1。表1 DSA 及 CTA 检查椎动脉狭窄情况（略） 2.2 CTA 及 DSA 诊断后循环血管狭窄的评价 以 DSA 结果为金标准,CTA 诊断的灵敏度为 95.10%，特异度为92.68%，Kappa 值为 0.878 8。病变部位以椎动脉开口处病变为最多见, DSA 检查发现 65 支,相对应的 CTA 检查发现 67 支。其次为椎动脉颅内段,DSA 检出 29 支,对应 CTA 检出 27 支。 2.3 CTA 及 DSA 诊断后循环血管狭窄程度评价 椎动脉及基底动脉狭窄中，DSA 检出轻度狭窄 32 支，中度

12、狭窄 56 支，重度狭窄 30 支，相对应的 CTA 分别检出 3 支、5 支、32 支。CTA 与 DSA诊断后循环血管狭窄程度呈正相关(r=0.991,P0.001)。 3 讨 论 后循环缺血是指后循环的短暂性脑缺血发作(TIA）和脑梗死，是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的 20。眩晕是后循环缺血的常见表现，后循环缺血性眩晕常伴有小脑、脑干等神经定位体征4,主要是由各种原因引起的后循环对内耳、脑干、小脑等区域供血降低，使得对缺血敏感的前庭神经系统(包括周围和中枢)功能障碍的病理生理过程。需根据后循环缺血性眩晕的不同病因及发病机制进行全面的检查，选择合适的治疗方案。 椎动脉血管异常是最

13、常见的后循环缺血性眩晕的病因，其次是基底动脉、大脑后动脉和锁骨下动脉的血管异常。因此，这些血管异常的检查是重要的病因检查。近年来，随着神经影像技术在脑血管病诊断和治疗中的广泛应用，血管结构异常检查的手段越来越多。TCD 由于具有无创性、操作简便、价格便宜，在后循环缺血的血管检查应用中已非常普遍，但其特异性较差，后循环缺血的血管病变的确切定位尚需进一步检查。动脉内血管造影技术被公认为是评价血管狭窄的“金标准” ，但由于其侵入性、费用高、需住院检查及一定的危险性，文献报道 DSA 后继发卒中的可能性为 4%5,这些因素均限制了 DSA 的应用。 CTA 作为快速、微创性血管显示技术在脑血管的诊断中

14、日益被广泛应用，它联合应用多种后处理技术, 可以获得更精确和有效的诊断信息6，能清晰显示全程椎基底动脉系统,对解剖变异和病理性狭窄的判断与 DSA相似。GRAF 等7对 24 例椎基底动脉病变病人同时进行 CTA 及 DSA 检查,在 13 支闭塞、11 支狭窄及 3 支发育不良血管中,除 1 支外, CTA 全部检出。孙晓培等8认为 CTA 对椎动脉狭窄诊断的灵敏度为 88.9，特异度为 92.3。BASH 等9对 28 例病人进行 DSA、CTA 及 MRA 的对比研究, 共发现 115 支血管狭窄,认为 CTA 在颅内血管狭窄的显示方面要明显优于MRA, 接近于 DSA, 在后循环血管的

15、显示方面要优于 DSA。 本研究中 CTA 对椎动脉狭窄诊断的灵敏度为 95.10%，特异度为92.68%，Kappa 值为 0.878 8，说明 CTA 与 DSA 二者之间有很好的一致性。CTA 对椎动脉和基底动脉狭窄程度的诊断与 DSA 呈高度相关性。对 46 支重度狭窄椎动脉及基底动脉,CTA 全部查出, 56 支中度狭窄, CTA 检查出54 支，此结果与上述文献结果基本相同。CTA 在一张图像中还可同时显示两侧椎动脉, 并且可直观显示椎动脉在颈椎横突孔中的走行情况，并能清晰显示狭窄支的动脉粥样硬化斑块10,这些都比 DSA 有诊断优势。 因此,认为 CTA 是诊断椎动脉和基底动脉狭

16、窄的可靠方法, 对椎动脉及基底动脉狭窄及狭窄程度的诊断与 DSA 基本一致。 另外，本研究还显示，116 例后循环缺血病人中有 6 例病人血管检查只发现有锁骨下动脉狭窄，探究其原因可能是由于椎动脉起始部之前的锁骨下动脉狭窄或闭塞,椎动脉血液向锁骨下动脉逆向分流。通常情况下机体能很好地耐受这种分流,但在手臂活动增加时, 通过盗用对侧椎动脉的血液保持上肢血液的供应相应也增加，或在转颈时对侧椎动脉也受到牵拉或压迫而致痉挛，导致椎动脉血流障碍而诱发后循环缺血从而导致后循环缺血性眩晕发作。 本研究中还有 2 例后循环缺血性眩晕病人，CTA 和 DSA 检查后循环血管无明显异常，而前循环血管却发现狭窄。以

17、往文献报道，眩晕与椎基底动脉狭窄引起血供不足密切相关。但颈动脉系统狭窄可能也参与眩晕发生的病理过程。可能的机制有如下几点。前循环盗血综合征：在Willis 环正常时，颈部动脉狭窄或阻塞而由椎动脉代偿全脑血供时，大部分血液通过后交通动脉，大量血流转向大脑，脑干会显示“颅内盗血综合征” 。内耳主要由来自基底动脉下部或小脑前下动脉发出的内听动脉供血。颈外动脉耳后支发出的茎乳动脉及颈内动脉发出的颈鼓支也参与供血，可能对后循环缺血起代偿作用。丘脑病变可引起深感觉障碍。大脑皮质额叶由大脑中动脉和大脑前动脉供血，其中央前回运动区的损伤也会导致平衡障碍，这些结构受累可能在眩晕中起一定作用。在Willis 环正

18、常时，前循环血管狭窄或闭塞而由后循环代偿全脑血供时，缺血是全脑性的，因此，前循环系统血管狭窄所致的眩晕也是不可忽视的。而其确切病因诊断的金标准为 DSA，CTA 在此类病因诊断上和 DSA 检查有很高的一致性，又有其自身优势，在某种意义上可部分替代 DSA 有创检查。对这类病人进行 CTA 检查有助于对后循环缺血性眩晕病因的认识和理解，为其诊断和针对性治疗提供了重要的依据。 综上所述，CTA 能很好地评价后循环血管情况，能清晰显示全程椎基底动脉系统, 对血管狭窄及狭窄程度的判断与 DSA 相似，因此对后循环缺血性眩晕的病因诊断、预后估计及治疗方案的选择都有重要的临床意义。 【参考文献】 1中国

19、后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识J. 中华内科杂志, 2006,45:786787. 2NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMY TRIAL COLLABORATORS. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis J. N Engl J Med, 1991,325:445453. 3周晓彬,纪新强,徐莉.医用统计学软件 PPMS 1.5 的组成和应用特点J. 齐鲁医学

20、杂志, 2009,24(1):2932. 4SAVITZ S I, CAPLAN L R. Vertebrobasilar diseaseJ. N Engl J Med, 2005,352:26182626. 5DUAN S Y, HE H W, LI S M, et al.Threedimensional CT study on the anatomy of vertebral artery at atlantoaxial and intracranial segmentJ. Surg Radiol Anat, 2009,31:393395. 6郭启振,吕恩民,刘光震,等. 数字影像的质量控

21、制和保证J. 青岛大学医学院学报, 2009,45(3):8688. 7GRAF J, SKUTTA B, KUHN F P. Computed tomographic angiography findings in 103 patients following vascular events in the posterior circulation: potential and clinical relevanceJ. J Neurol, 2000,247(10):760766. 8孙晓培,许晶. 椎动脉狭窄 CTA 与 DSA 的对比性研究J. 中国脑血管病杂志, 2007,4:84. 9

22、BASH S, VILLABLANCA J P, JAHAN R, et al. Intracranial vascular stenosis and occlusive disease:evaluation with CT angiography,MR angiography and digital subtraction angiographyJ. AJNR Am J Neuroradiol, 2005,26:10121021. 10JEAN M, VICTORIA Y, JONATHAN H G. Carotidartery imaging in the diagnosis and management of patients at risk of strokeJ. Lancet Neurol, 2009,8:569580.