1、Goligher 腹膜外结肠造口术的临床应用【关键词】 Goligher 【关键词】 Goligher 造口术；结肠造口术；腹膜外造口术 低位直肠癌和肛管癌的病人常需行永久性结肠造口，人工肛门要伴随病人渡过后半生。若结肠造口处理不当会影响病人的生活质量，甚至影响其对生活的信心。我院自 1998 年以来，常规行 Goligher 腹膜外结肠造口法，取得了较好的临床效果。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组病人 96 例，男 62 例，女 34 例，年龄 26 83 岁，平均年龄 52 岁。行 Miles 手术 89 例，Hartmann 手术 7 例。直肠癌 89 例，肛管癌 7 例。Duke
2、s A 期 8 例，Dukes B 期 32 例，Dukes C 期 47 例，Dukes D 期 9 例。其中 2 例病人造口缘血运差，愈合后有造口轻度回缩，其余病人均愈合良好，无并发症。术后随访观察 80%以上病人大便形成后即有排便感觉，60% 以上病人排便控制在每日 2 4 次，逐渐形成有规律性排便，而且造口处清洗方便。而以往行传统腹膜内结肠造口 83 例病人中，发生造口感染 2 例，内疝 1 例，造口回缩 3 例，造口狭窄 2 例，造口处切口疝 1 例，造口缺血坏死 1 例。造口并发症明显增多，而术后病人对排便预知感和控便能力方面均较差。 1.2 手术方法 在脐与左髂前上棘连线中、外
3、1/3 交界处上方约 2 cm 处，钳夹垂直提起皮肤，切除直径约 2 3 cm 圆形皮肤和皮下脂肪组织。十字切开腹外斜肌腱膜，钝性分开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜不要切开。用手指钝性分离腹膜外间隙与腹腔相通，做成一约 2 3 横指宽的腹膜外隧道，以便容纳造口段结肠及系膜。将造口段结肠断端自该隧道拉出至腹壁圆形切口外长约 5 cm，间断缝合结肠浆肌层与腹外斜肌腱膜，将造口段结肠壁全层与腹壁圆形切口真皮层做间断缝合，造成口肠管高出腹壁皮肤约 2 cm，造成口一期开放覆盖油纱和干纱布后包扎。1.3 手术中注意事项 1.3.1 造口位置选择：应根据每个病人病情选择造口部位，理想的造口部位是病人能自己看到
4、，便于自我护理。对肥胖病人应造在脐上为宜，不要造在皮肤皱折和瘢痕处。不要太低或靠外，会给佩戴造口袋和清洁人工肛门带来困难。 1.3.2 腹膜外隧道的大小：其直径以略大于结肠周径为宜，一般 2 3 横指，以能轻松通过造口段结肠及系膜为度。 1.3.3 造口段结肠必须有良好的血供，拉出的结肠和系膜避免在隧道内扭转，并使隧道内结肠保持其低张力，避免侧腹膜卡压肠管和系膜，以免影响肠管的血供和肠腔的通畅。拉出结肠时不要将游离的腹膜缘向外卷转，以免日后形成半环形索状瘢痕条引起排便不畅。另外，降结肠和隧道内结肠放置时应呈圆滑的钝角，分离腹膜外隧道过程中勿损伤输尿管。 2 讨论 虽然吻合器的应用使越来越多的病
5、人得以保肛，但近年来我国直肠癌发病率呈上升趋势，而且大约 75% 的病灶是距肛缘 7 cm 以内的低位直肠癌。结肠造口仍将在临床上长期存在。随着人们对生活质量要求的提高，结肠造口的好坏至关重要。但传统的腹膜内结肠造口存在明显缺陷：结肠与侧腹膜间隙需关闭，操作繁锁，如缝合不可靠术后会发生腹内疝。造口处乙状结肠与腹壁各层缝合要确实可靠，针距适当，否则此处术后会形成切口疝。大部分造口者在排便前无特殊感觉，容易造成粪便污染，给病人术后生活质量带来诸多烦恼。Goligher 首先设计了腹膜外结肠造口术，在全世界各国临床上逐渐推广应用，并得到了临床大夫和病人的认可。其与传统的腹膜内结肠造口相比具有以下优点
6、：由于造口段结肠及系膜通过腹膜外隧道拉出腹壁外，消除了造口段结肠与侧腹膜之间的间隙，不仅避免了腹内疝发生的潜在危险，同时也简化了操作。造口处下方壁层腹膜无需切开，不需与结肠缝合固定，因此不会发生造口处切口疝。肠造口位于腹膜外，术后发生造口周围感染也不会扩散而引起弥漫性腹膜炎。壁层腹膜覆盖于造口段结肠壁上，由于腹膜具有一定的保护作用和反应能力，对该隧道段结肠有支持和固定作用，能有效防止造口段结肠的回缩、脱出。造口处结肠一期成形开放，有效地防止了造口处皮肤瘢痕挛缩引起的造口狭窄。腹膜外隧道内结肠在外有一定角度，对肠内容物在结肠内运行有缓冲作用，有利于形成规律性排便。覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激敏感性较高，当肠腔内气体或粪便通过而引起肠腔膨隆时，可刺激腹膜神经末梢，使病人感觉到刺激信号，逐渐形成特殊的排便感，建立新的排便反射。结肠造口早期开放，可使肠内容物及时排出减少肠腔内压力，改善了肠管的血运，有利于肠功能尽快恢复，病人还可早进饮食，加快术后康复。Goligher 腹膜外结肠造口具有并发症少、控便功能良好的优点，病人易于对肠造口管理，提高了生活质量。该术式简单易行，只要能掌握要领，便能取得良好的效果，值得临床上推广应用。
