玻璃体切割术治疗视网膜静脉阻塞的临床研究.doc

1、玻璃体切割术治疗视网膜静脉阻塞的临床研究【摘要】 目的 分析行玻璃体切割术的视网膜静脉阻塞(RVO)患者的发病因素、术后并发症和影响预后的因素。方法 观察 143 例(146 眼)RVO患者，分别记录患者一般情况及术前、术后眼部及全身表现。结果 根据静脉阻塞部位的不同，颞上支 67 眼,占 45.9%。既往单纯高血压病史患者90 例，占 62.9%。就诊前发病时间 03 个月 58 眼，术中需剥膜 14 眼，比例最低。36 个月 21 眼，摘除白内障者 5 眼，视网膜裂孔 7 眼，比例最高。14 眼术前存在视网膜脱离，均可见增殖条索，其中 10 眼可见裂孔或裂隙。术后发生高眼压 31 眼，术后

2、 72 小时内 21 眼，其中 14 眼填充C3F8 混合气体。硅油填充的 6 眼 2 周内均未见眼压增高。23 例术后玻璃体积血复发，相应治疗后随访均未再次复发。4 例视网膜脱离复发，3 例经二次手术后，术后恢复尚可。另 1 例患者放弃治疗。中央静脉阻塞患者术前视力与术后视力差异没有统计学意义(P0.05),半侧分支静脉阻塞及 BRVO 患者术前视力与术后视力差异有统计学意义(P0.05)。结论 预防和控制高血压可以有效预防 RVO，发生玻璃体积血后手术时机和方法的选择十分重要。 【关键词】 玻璃体切割术;视网膜静脉阻塞;并发症视网膜静脉阻塞(RVO)是临床常见的具有高致盲率的视网膜血管疾病

3、之一。本文通过对行玻璃体切割手术治疗的 RVO 患者影响预后的各种因素分析，探讨发病时间、病变部位、眼内填充物的应用等对 RVO 术后效果的影响。1 资料与方法1.1 对象 收集吉林大学第二医院眼底病二科自 2004 年 11 月至2009 年 1 月行玻璃体切割手术治疗的 RVO 患者共计 143 例(146 眼)，其中男 76 例(79 眼)，女 67 例(67 眼)，年龄 2184 岁，平均年龄(58.312.3)岁。右眼 76 例，左眼 64 例，双眼 3 例。排除既往有眼后节手术史者、眼外伤患者。1.2 方法 所有患者均采用标准经睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切割术，充分切除增殖的玻

4、璃体或积血，剥除视网膜前膜;对裂孔边缘僵硬的视网膜予以切除;影响视网膜复位的视网膜下增殖，做视网膜切开取出;根据病情对视网膜裂孔及病变部位行眼内光凝和(或)巩膜外冷凝;选择 C3F8 气体、硅油或复方电解质眼内冲洗液作眼内填充物。C3F8 混合气体填充 49 眼，硅油填充 6 眼。晶状体浑浊较重影响眼底观察及预后视力者均同时摘除晶状体。20 眼行晶状体超声乳化，其中 13 眼一期植入后房型人工晶状体。二次行白内障超声乳化术同时植入人工晶状体的有 3眼。眼内气体或硅油填充者保持俯卧位至气体完全吸收或硅油乳化取出时。术后应用双氯芬酸钠眼液、氧氟沙星眼液、泼尼松龙眼液，阿托品眼膏散瞳。硅油填充玻璃体

5、腔 6 眼硅油已经取出。术后定期复查眼压及视网膜情况。1.3 统计学分析 组间比较采用 t 检验。2 结 果2.1 静脉阻塞部位 颞上支 67 眼(45.9%)，颞下支 24 眼(16.4%)，鼻上支 5 眼(3.4%)，鼻下支 2 眼(1.4%)，半侧 41 眼(28.1%)，中央静脉阻塞 7 眼(4.8%)。2.2 全身并发症 既往单纯高血压病史患者 90 例，糖尿病病史患者 15 例，冠心病病史 6 例，风湿病 1 例，脑血栓病史 6 例,青光眼病史4 例。2.3 就诊前发病时间 03 个月 58 眼，术中需剥膜 14 眼，摘除白内障者 10 眼，视网膜裂孔 11 眼。36 个月 21

6、眼，术中需剥膜 9 眼，摘除白内障者 5 眼，视网膜裂孔 7 眼。6 个月以上 67 眼，术中需剥膜 28 眼，摘除白内障者 5 眼，视网膜裂孔 6 眼。2.4 术前眼部情况 术前检查发现 14 眼存在视网膜脱离。术中 14眼均可见增殖条索牵拉视网膜，其中 10 眼可见大小不一的裂孔或裂隙。2.5 术后并发症2.5.1 术后高眼压 术后发生高眼压 31 眼。发生于术后 72 h 内 21眼，其中 14 眼玻璃体腔内填充 C3F8 混合气体;术后 37 d 7 眼，其中5 眼玻璃体腔内填充 C3F8 混合气体;12 w 3 眼，玻璃体腔内均填充C3F8 混合气体。玻璃体腔内填充硅油的 6 眼 2

7、 w 内均未出现眼压增高。2.5.2 术后玻璃体再出血 术后玻璃体再出血应用蛇毒凝血酶等止血剂 23 例。其中术后第 13 d 应用者 20 例，术后第 36 天应用者 3例。其中 2 个月后再次复发出血共有 5 例，4 眼行玻璃体腔灌洗术，1 眼应用药物治疗，随访未再次复发。2.5.3 术后视网膜脱离 术毕视网膜均平伏。 1 w 后发生视网膜脱离 4 例(4 眼)其中 2 例行巩膜环扎外垫压加巩膜冷凝术，术后恢复良好;1例行玻璃体手术加视网膜激光光凝术，眼内填充硅油，现术后恢复尚可，硅油已取出;另 1 例患者因经济原因未行手术治疗。2.6 术后视力改善 中央静脉阻塞(CRVO)患者中视力0.

8、05 者共7 眼。半侧 RVO 患者中视力0.05 者共 20 眼，视力 0.050.3 者共 18眼，视力 0.30.5 者共 3 眼。视网膜分支静脉阻塞(BRVO)患者中视力0.05 者共 42 眼，视力 0.050.3 者共 47 眼，视力 0.30.5 者共 7眼，视力0.5 者共 4 眼。CRVO 患者术前视力与术后视力差异没有统计学意义(P0.05),半侧 BRVO 患者术前视力与术后视力差异有统计学意义(P0.05)，CRVO 患者术前视力与术后视力差异有统计学意义(P0.05)，见表 1。表 1 各型 RVO 患者治疗前后视力比较3 讨 论3.1 解剖因素 视网膜动静脉交叉关系

9、与视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)具有一定程度的相关性，在本文中颞上支 BRVO 占 45.9%，与其他部位相比较具有显著统计学意义。根据血液动力学及血管分布情况推测可能是如下原因：(1)在视网膜动静脉交叉处，上游的血流形成湍流，不断损伤该处的血管内皮，从而易形成血栓，发生 RVO。(2)静脉的引流面积在距离盘缘近的地方越大，可能对动静脉交叉处的血流的影响越大，更容易发生 RVO。(3)视神经纤维距离视盘越近密度越大，与走行其间的血管的关系也越拥挤，动脉硬化时，与盘缘越近的静脉越容易受到挤压，同时由于动静脉交叉的特点，从而更容易发生 R

10、VO。根据郑曰忠等1收集 BRVO 患者荧光血管造影负片后的分析，考虑患者就诊时还有如下原因：(1)颞侧分支静脉阻塞易于影响视力,患者可及早发现和就诊;(2)颞上支 BRVO 最为常见,可能与颞上支动静脉交叉次数明显多于其他三个象限有关。3.2 发病危险因素 在本文中可以发现高血压为主要的危险因素占61.3%。病例对照小组通过研究发现，高血压、心血管疾病、体重指数增加和青光眼是 RVO 发病的危险因素,而且其中的 50%与高血压有关,可降低其发病风险的因素有饮酒和高密度脂蛋白的增高2 。在中央静脉阻塞病例中,发病的危险因素有:高血压、糖尿病、开角型青光眼,降低其发病风险的因素有饮酒和体力活动;

11、在女性患者中血沉的加快增加中央静脉阻塞的患病危险,而绝经期后使用雌激素又会降低其危险;心血管疾病、心电图的异常、糖尿病、高血糖水平、低 A/G 值和高 球蛋白水平与缺血型中央静脉阻塞的发病有关3 。Sperduto 等4的研究则证明了在半侧 RVO 病例中，发病危险因素有:高血压、糖尿病、青光眼等，同时该研究结果表明及时诊断和治疗高血压和糖尿病,增加体育锻炼,升高高密度脂蛋白水平和绝经期后患者使用外源性雌激素有助于预防本病。3.3 手术时机与增殖膜、视网膜裂孔、并发性白内障 本文病例中3 个月内手术者共 58 眼，虽然术中仍有 14 眼需剥膜，但清除积血并相应行视网膜光凝后效果良好。陈璐等5也

12、认为玻璃体积血经保守治疗36 个月不能吸收者，可施行玻璃体切割术。但以下情况手术时间可提前：玻璃体出血量大，增殖明显，有可能形成牵引性视网膜脱离者;估计可能存在视网脱离者;药物不能控制的血影细胞性青光眼;I 型糖尿病合并玻璃体出血:伴有虹膜红变者等。手术选择应严格掌握，不宜过早使病人失去自愈或药物治愈的机会，而增加由于手术而发生的并发症。本文术中发现的视网膜裂孔多位于闭塞的血管旁或增殖膜边缘，多为圆孔，少数呈条状裂隙。考虑由于玻璃体后界膜在视网膜血管处与视网膜连接比较紧密，血管闭塞后释放的炎症介质促进玻璃体视网膜增殖，因而沿血管边缘视网膜易牵拉成孔。术前视网膜已有牵拉性脱离或周边有大片变性区者

13、也易行成裂孔。3.4 术后并发症3.4.1 眼内填充物与术后眼压变化 本文中术后 72 h 内发生高眼压的术眼中 C3F8 气体填充眼占 66.7%，这可能与注入的惰性气体膨胀有关，C3F8 气体的膨胀在 24 小时内最快6 ，72 h 后随着气体缓慢吸收眼压逐渐趋向平稳。玻璃体腔内容物在短时间迅速增多，房水调节机制对于这一改变又相对落后，从而造成两者平衡被打破而形成高眼压状态。虽然有研究表明不同的眼内填充物对于玻璃体切割术后眼压的影响不同，但由于本文中填充硅油例数较少，故暂不予以比较。另外，刘堃等7研究中发现术后高眼压与手术原发病的种类及严重程度有关，视网膜玻璃体增殖越重高眼压的发病率越高、

14、危险性越大，这可能是由于术眼原发病愈复杂、眼内条件愈差则手术操作愈复杂，手术时间相应增加，这样对眼部损伤就越大，引起各种并发症的机率就较高。此外，眼内条件愈差则应用玻璃体腔填充物及视网膜光凝的几率也就越大，故引起术后高眼压的危险性增大。3.4.2 术后玻璃体再出血 本文中术后应用凝血酶为 23 例，占15.7%，其中除 4 眼行玻璃体腔灌洗术，1 眼应用药物治疗，其他均止血效果良好，积血吸收完全。考虑原因可能为部分患者手术后过早大量活动或有较明显的外力作用，如咳嗽、恶心呕吐、吃较硬的食物等，引起巩膜切口和视网膜切开过的静脉处的血栓脱落、融解、扩散至玻璃体腔，导致手术后早期再出血。魏文斌等8认为

15、如出血量较多，经观察 1 个月左右仍不吸收，则应行玻璃体腔灌洗。本文中病例由于患者个人原因延迟就诊，但行玻璃体腔灌洗术后效果良好。3.4.3 术后视网膜脱离 本文病例中共有 4 眼术后发生视网膜脱离，分析原因如下：(1)周边玻璃体后脱离不完全，与视网膜连接紧密，术中不能完全清除，残留玻璃体增殖牵拉视网膜致脱离。(2)术后俯卧位使气体向后极部顶压，炎性介质因而易于向周边集中，从而以残留的玻璃体为支架，周边玻璃体视网膜增殖牵拉导致视网膜脱离。(3)术前增殖较重，膜不易完全剥除，膜下裂孔不易发现，且增殖膜较多，不利于有效光凝。此外术后较重的葡萄膜反应等均是引起视网膜脱离的重要因素之一。采用巩膜环扎外

16、垫压及巩膜冷凝，或再次行玻璃体手术注入硅油使视网膜重新复位与王丽丽等9做法一致，并取得较好疗效。3.5 术后视力改善情况 根据表 3.1，行玻璃体切割术后视网膜中央静脉阻塞患者视力提高不明显，分支静脉阻塞患者视力可见明显提高，半侧分支静脉阻塞患者情况居中。与雷嘉启等10研究相符，在其研究中半侧分支静脉阻塞患者有 42.5%的眼视力达到 0.5 或 0.5 以上,这一结果较缺血型视网膜中央静脉塞的视力预后要好,但比单纯视网膜分支静脉阻塞的视力后要差。Tanaka 等11对 RVO 观察表明,仅有玻璃体出血的患者,其预后视力远较玻璃体出血并有增殖膜和视网膜脱离者好,分析认为在玻璃体增生和视网膜脱离

17、前,对 RVO 玻璃体出血眼,特别是有部分玻璃体后脱离的患眼行早期玻璃体切割术,对患者获得更好预后视力是必要的。董卫红等12对 RVO 后玻璃体出血眼行玻璃体切割术,87.1%的患者视力得到提高。因而对于 RVO 玻璃体积血患者而言，玻璃体切割手术仍然是有效的提高视力的方法之一。综上，RVO 的发生与眼底血管走形的位置有密切关系。预防高血压，严格控制血压水平，定期检查眼底，有利于减少 RVO 的发生。掌握手术时机对于减少玻璃体视网膜的增殖，提高手术成功率，尽量减少眼内填充物的使用，避免术后俯卧位休息，改善预后有重要意义。【参考文献】1 郑曰忠,时冀川.颞上支与颞下支视网膜静脉阻塞的动静脉交叉以

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20、眼压分析J.中国实用眼科杂志，2004;22(3):2035.8 魏文斌,杨丽红.注重玻璃体视网膜手术并发症的防范J.眼科，2008;17(4):2202.9 王丽丽,黄 玲,杜善双，等.硅油充填眼视网膜脱离原因分析及手术治疗J.中国实用眼科杂志，2003;21(12)：9045.10 雷嘉启,张惠蓉.半侧 RVO 与视乳头静脉分支的特点J.中国中医眼科杂志，2001;11(3)：1402.11 Tanaka M，Ninomiya H，Kobayashi Y，et al.Studies on vitrectomy cases associated with complicated branch retinal vein occl usionJ.Jpn J Ophthalmol，2001;45(4):397402.12 董卫红,毕宏生,王兴荣.玻璃体切割术治疗 RVO 性玻璃体出血J.眼科新进展，2001;21(4):2678.