从六经之厥阴试论热入血室的证治.doc

1、从六经之厥阴试论热入血室的证治作者：曾英坚 符小聪 胡正刚 【摘要】 从六经辨证角度对“热入“和“血室“进行深入分析，提出“热入血室“是一种综合性的病机概括和证候名称。指出“热入“在伤寒论和金匮要略中侧重指“寒风郁热“，“寒风入里化热“，此处之“热入“当为“邪入“之义，即“诸种邪气入里化热“之义。“血室“为一范围较大较笼统的病所定位，按六经辨证当属血气不足邪入厥阴血分；若见男子有热入厥阴血分的临床表现时，效法治疗女子热入血室法当有一定的参考价值。并以后世的治法进一步反证以上观点的正确性和临床参考价值。 【关键词】 热入血室 厥阴经 血分证候 伤寒论 “热入血室“见于现存最早医籍中的，首推伤寒论

2、 。 伤寒论143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状；谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。“又 144 条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。“145 条：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。“216 条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈“。其中 143 条、144 条、145 条重见于金匮妇人杂病脉证并治篇。“热入血室“的内涵及其论治颇多争议，以下

3、试综合历代医家的认识阐析之。 1 “血室“之内涵 热入血室相当于现代医学中的什么病名？很难解答，也不易对应于中医的某一个病名，因为热入血室，是一种综合性的病机概括和证候名称。“血室“是什么？历来意见不一，古人主要有以下三种不同主张： （1）血室为冲、任脉，如成无已说：“人身之血室者，荣血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也。“吴又可说：“血室者一名血海，即冲任脉也，为诸经之总任。“方有执、喻嘉言、钱潢等都赞同此说。主张血室为冲脉和任脉的文献依据可追述到素问“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下“的说法。“月事以时下“是由于“任脉通，冲脉盛“。 （2）血室为肝，如柯韵伯说：“血室者肝也，

4、肝为藏血之藏，故称血室“。柯韵伯等认为血室为肝，肝属木，欲其畅达；月经不调，系“肝木抑郁“所致。许叔微说：“妇人平居之日，水常养于木，水木相生，则荣养血室“。 （3）血室为子宫，如山田正珍曰：“血室，谓胞，即子宫也。“张景岳类经曰：“子户者即子宫也，俗名子肠，医家以冲、任之脉盛于此，即月事以时下，故名之曰血室。“吴又可曰：“经水适断，血室空虚，其邪乘势传入，邪胜正亏，经气不振，不能鼓散其邪，为难治。且不从血泄，邪气何由即解？与适来者有血虚血实之分。“关于主张血室是子宫的，在一定程度上较前二者所阐述为具体。他们认为子宫是藏经血的所在，如果经血充满到一定的程度，便能及时而下，所以子宫即血室。月经来

5、潮和卵巢的泡囊成熟、排卵、黄体产生而至黄体退萎等一系列的变化所关联，这些变化要受脑垂体前叶和卵巢内分泌的影响，故月经是一种颇复杂的生理变化现象。现代人结合解剖和生理的认识也更侧重于“血室是子宫“之说。 2 “热入血室“本义之我见 从上可以看出，在张仲景之前，“热入血室“可能已经散见于其他古训中，但以往医家的争论多侧重在病所。 伤寒论和金匮要略对“热入“和“血室“确实有所指，但对病所有所侧重，也有变通说法；温病学家对“热入“和“血室“及治法有所发挥，反而易于验证仲景原文中暗含变通之理。笔者认为“热入血室“是一个古病名，对“热入“当从病因、病机、病所三方面进行深入考虑： 从病因角度考虑，“热入“在

6、伤寒论和金匮要略中，侧重指“寒风郁热“、“寒风入里化热“。此处之“热入“当为“邪入“之义，即“诸种邪气入里化热“之义。虽然仲景未展开论述，但在金匮要略中和后世温病中可以找到“邪气入里化热“的依据，进一步推想，“水湿痰饮“可不可入？金匮要略“妇人少腹满水与血俱，结在血室，大黄甘遂汤主之“，邪虽未化热，不能称为“热入血室“，然病因上给我们很大启示。“温邪“可不可入？后世的叶天士、王孟英正从此处辨证下药的。由此说明诸多病因皆可致“热入血室“，而不仅仅是伤寒论所说的寒风郁热。病机方面， 伤寒论97 条讲得很清楚：“血弱、气尽，腠理开。邪气因入，与正气相搏，结于胁下“，即“热入“的条件就是厥阴血气亏虚。

7、在女子经期这种特殊体质时最易出现，故“热入血室“为女子常见病可想而知。 病所上，笔者认为仲景所特指的当为厥阴血分（与温病家所说的单独血分不同，热入血室不等于热入血分） ，是一个范围较大较笼统的病所定位，并不像我们想象的那么具体，理由如下：（1）“子宫“在素问五脏别论称“女子胞“为“奇恒之腑“之一， 灵枢五色有“子处“之称。 神农本草经紫石英有“女子风寒在子宫“之言，为“子宫“之名的最早记载。张仲景著伤寒论撰用素问 、 九卷及其他古训，阐释该病为何要用“血室“而不直接引用其他名词，提示“血室“ 可能与“子宫“ 不是一一对等的关系。 （2）冲、任二脉从生理上属“血海“、“阴脉之海“，以此可以假设为

8、“血室“，但病理上按素问骨空论“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。冲脉为病，逆气里急“，“热入血室“诸证中未见反映。冲任二脉影响女子月经是长时间的乃至终身的。暂时性的经期外感，可以影响但不至于影响至经脉的根本，即“奇经八脉“，提示“血室“也不可能专指冲、任二脉。 （3）肝藏血，主疏泄，具有储存和调节血液，疏导气机的作用。肝经与任脉交会于曲骨，与冲脉交会于三阴交。肝藏血达到满盈，则通过冲、任二脉输注到子宫；肝藏魂，肝之募穴在期门，有两条条文的治法中都刺期门，所有这些提示“血室“就是肝。但对于 216 条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室“中的心主神明，阳明迫血入血室，血热扰乱神明的“谵语“

9、又很难解释。“暮则谵语，如见鬼状“可以归因于肝血不足，邪热内扰，肝不藏魂，而阳明病“下血谵语“更侧重于热陷心包。 仲景伤寒论的精髓是六经辨证。笔者认为，“热入血室“用六经辨证概括较为全面且合情合理。 伤寒论中有关“热入血室“诸证和治法的论述如下：“经水适来适断“，“胸胁下满“，“如结胸状“；“往来寒热，发作有时“；“刺期门“，“服小柴胡汤“，“毋犯胃气及上二焦“等等。从以上论述可知，“热入血室“涉及“子宫“、“肝脏“、“心包“、“胆腑“乃至“冲任“二脉，“血室“确实是一个范围较大较笼统的病所定位，按六经辨证当属于血气不足邪入厥阴血分。或问少阳胆腑不在厥阴血分，治又主用小柴胡汤，当如何解释？此因

10、肝胆互为表里，肝病及胆，里病涉表，故在特定阶段，用小柴胡汤透少阳气分，利枢机转邪气出于厥阴血分。厥阴包括足厥阴肝和肝经、手厥阴心包和心包经及其络属脏器。人身以肾为先天之本，具体到女子则以“肝为先天“，“血为诸本“。从生理角度讲，厥阴之主流为足厥阴肝及肝经，肝藏血达到满盈，则冲、任通和，冲任二脉有余则输注到胞宫，天癸至达后，厥阴主女子血体之用，肝、胞宫、冲任皆不出其外。按此理解，则易于理解 216 条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室“，此为阳明邪热迫血妄行入厥阴，扰乱手厥阴心包，神明受侮所致。此处“谵语“与“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者“不同，“下血谵语“因邪在手厥阴心包，“暮则谵语“则邪

11、在足厥阴肝。肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，如见鬼状者非必真见鬼，乃代表恐惧象。 3 “热入血室“之治法 3.1 仲景的治法1 3.1.1 小柴胡汤和解少阳 伤寒论热入血室采用小柴胡汤治疗而有明文记载的仅一条。为什么奉为治疗此病的主方的条文只有一条？笔者认为小柴胡汤作用主要在气分，仲景用此方的目的在于转出血室之邪气，虽病位在厥阴血分，而刚入血分，犹可通过透里达表（厥阴少阳相表里） 、因势利导的方法解决，此时正气犹有抗邪向外的动机，邪下陷也较浅，正所谓“乍入营分，尤可透热转气分而解“，与蓄血证不同。临床上此种情况尤常见于妇人，但在具体应用中这并不意味着“有柴胡证但见一证便是“而采用小柴胡汤；若病因属

12、温热、湿热等邪或确实深入厥阴血分，当另设别法或化裁用之。 . 刺期门，随其实而泻之 适应症以胸胁下满、谵语为主。此时邪陷厥阴血分，瘀血随经结于胸胁，正气已无拒邪气向外的动机。谵语提示病势较急，故治疗上不宜汗，和解法也无能为力，所以刺期门泻热救急，使二同名经（手厥阴心包经及足厥阴肝经）之邪气皆从肝之募穴得泻而解。 . 无犯胃气，及上二焦必自愈 “无犯胃气“是说不可用下法，各家意见大都相同。但无犯“上二焦“意见就有分歧。徐大椿解为莫用汗下法，汪琥解为汗、下法皆不可用，均较合理。至于该条有“必自愈“三字，成无己解为“不须治而愈“，程林解为“待其经行血去，邪热随血出而解“，陈修园解为“无方之治深于治“

13、等等，皆有一定道理。但若按仲景原意求索，除待经净自愈外，柴胡桂枝汤和小柴胡汤仍不失辨证参考良法。此法出自 145 条，伤寒发热在前，经水适来在后或同时发生，很像经期感冒且仍有发热等表证，邪陷最浅，诸症多为太阳传入少阳的证候，太阳少阳合病或并病，而谈不上热入血室，用柴胡桂枝汤两解之为一法。230 条“可予小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解“阐明小柴胡汤不但不犯“胃气及上二焦“，而且确实为和胃气通行中上二焦之良方，故可为另一法。 . 温病家的治法 叶天士认为热入血室有伤寒和温病的不同，如“仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，以参枣扶胃气，唯虚者为和法；若热邪陷入与血相结者，当从陶氏（

14、按指陶节庵）小柴胡汤去参枣加鲜生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等凉血散血，使血不与热相搏而后能和解。“2吴鞠通温病条辨下焦篇将叶氏病案提炼为：“妇人温病，经水适来，脉数耳聋，干呕烦渴，辛凉退热，兼清血分竹叶玉女煎主之“；“热入血室，医与两清气血，邪去其半，脉数，余邪不解，护阳和阴汤主之“；“ 热入血室，邪去八九，右脉虚数，暮微寒热者，加减复脉汤，仍用参主之“；“热病经水适来，十余日不解，舌萎饮冷，心烦热，瘀热在里，加减桃仁承气汤主之“3 。王孟英认为：“温邪热入血室有三证，如经水适来，因热邪陷入而搏结不行者，宜破血结；经水适断而邪乃乘血舍空虚而袭之者，宜养营而清热；其邪热传营，逼血妄行，致经未当期

15、而至者，宜清热而安营。“樊星环在他的“热入血室广论“内说：“热入血室治法有不同，后人一遇此证不问症状如何，概用小柴胡汤治之，以为本之仲景，而不知杀人于不觉也。“这对于中医辨证日渐衰微的今天很有启迪，但同时也应该明白温病家所说的病因多为温热之邪，病机在血分且深入血分为常，或兼厥阴风动之象，故治法多变易，无非教人当知变通，故不厌推广其义，学习者应审证定方，明了圣贤用心。 综上所述，热入血室在临床上常常遇见。本病侧重在女子，从某种意义上，是女子月经来潮前后，机体因处于特殊生理状态而感染热性病出现各种症状的代名词。但从疾病的病因、病机、病所三方面分析，既然血室不等于子宫，男子理论上也该有热入血室证。热

16、入血室主要症候为：恶寒发热或高热、胸胁下满或腹痛、神经错觉或谵语，这些症候不一定全部出现或单独出现，有时仅出现一部分，有时还并发其他症候。临床上多见于女子月经前后。因在中医理论中女子经期及其经期前后的代表意义，是指“血弱气尽“的，“血弱气尽“的体质并非为女子专有，故男子在特定的时期，特定的体质条件下，亦可出现“热入血室“。若见男子有热入厥阴血分的临床表现时，效法治疗女子热入血室法当有一定的参考价值。 【参考文献】 1南京中医学院.伤寒论教学参考资料M.南京:江苏人民出版社，1959：227-229. 2叶天士.增补临证指南医案M.太原:山西科技出版社，1999：478-479. 3江克明.热入血室证治管见J.中医文献杂志，2000，4：24.