1、电子数字化病案应用及发展中的关键问题【摘要】 随着计算机技术在医疗卫生领域的广泛应用，电子病案已在病案管理技术中日渐发展。本文探讨电子病案应用的重要性及我院电子病案实施及发展中的关键的几个问题，并提出应注意的问题及解决办法，有助于我院更好地实施及完善病案的电子化。 【关键词】 电子病案 应用 病案管理 近几年来，医院的信息化建设进步很快，不少医院逐渐开始应用电子病案。我院于 2010 年 3 月，对病案信息采取了计算机数字化管理，不但节约了大量的库房空间，也使病案信息管理脱离了纯手工操作，减轻了劳动强度，提高了检索速度、病案利用率和工作效率1。本院经过2 年时间的运行和实际应用，现已基本完成病
2、案信息检索、统计、病案影像调阅、还原等相关功能。本文就电子数字化病案应用及发展总结如下：一、电子数字化病案的概念及优势 1、电子数字化病案概念 病案档案是关于临床医学的档案资料，病案作为医疗信息的原始资料，在医疗质量管理中起着重要的作用，不仅能为医院管理、临床、教学、科研的宝贵资料，也能对公安、司法、保险等部门提供重要信息。电子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病历系统，它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。 2、电子数字化病案的优势 我院现保管着建院以来的所有病案近 70 万份，并且以每月近5,000 份的字增加，病案数量的日
3、益剧增及相关需求的增加，导致安全和利用之间的矛盾日益突出。传统纸张病案的归档方法，不仅占用大量的库房空间，也增加了病案调阅、查找的难度。又可能因年久灰尘多、变鼠咬等原因，使病案受损。 电子病历具有以下特点：（1）存储方便 电子病历可存储于医院电子病历服务器中，也可存储于光盘塔或磁带库中，所占的空间比传统纸质病历要小得多，也方便得多。 （2）信息更加完整 电子病历不仅可记录纸病历的全部内容，还可记录影像科图片、心电图及手术麻醉等图片、声像动态信号等，使病历更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性；（3）共享快捷 利用电子病历，医生可在有工作站的地方随时检索住院病人信息，有利于更加完整的了解病情，进
4、行下一步治疗。电子病历还可进行远程会诊和研究。 （4）方便科研及教学 电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷的信息检索方式。 二、 我院病案电子化的实施和应用 我院于 2009 年 3 月启用电子病案档案管理技术，主要由病案的数字化加工、存储（或者直接存储） 、首页、应用检索等 4 个方面构成。首先，对于原始纸质病案通过计算机终端逐页扫描的方式，采集数字化影像信息，保存数据到病案服务器同时刻成 DVD 光盘备份。每份资料进行扫描前都要详细检查其书写的完整性，拍摄后进行加密封锁，保证其病案资料的完整性和可靠性。用户可通过工作站调阅已电子化病案。 同时在全院逐步实行病案首页、入院记录、首次病程记录
5、、检验申请、检验报告、出院小结等部分病案的电子化，实行电子化的部分可以直接通过病案服务器并刻录 DVD 光盘备份。目前实行电子病案管理技术 2 年半以来，已基本完成库存 50 万余份共计 1660 万余页的电子化病案档案工作量，刻录 DVD 光盘 1030 余张。而临床上病历的完全电子化仍由于各种原因未完全实施，只是把检验报告、影像科报告、病理科报告、以及病案首页及出院小结的电子数字化，这些数据可以通过联网计算机直接实现存储。现在，通过电子化病案档案查找病案，只需数秒钟时间，复印 1 份病案只需两到三分钟，较原来查找纸质病历时间缩短 3-5 倍。节约病案室库房面积达 2/3，工作人员所需人数减
6、少了一半。医院工作人员经过授权后，可在院局域网内工作站上调阅病案供临床、科研和教学使用。 三、 电子数字化病案发展中的问题 我院目前只是着重于病案电子化的发展，全院病人信息及资料处于部分电子化的中间过渡时期，与完善的电子病历存在一定的差距，目前存在的问题有如下几个方面： 1、系统软件及硬件的配置问题。完善的电子病历功能要求：数据获取、数据输出和稳定的系统性能。这些都要求建立完善的电子病历管理系统及配备与之相配的硬件系统。目前我院着重只是实行归档病案的电子化时期，而完善的电子病历管理系统的实现是必然趋势，要求目前配备的硬件设施要具有兼容性，以备后期全面实施电子病历时可以继续使用。 2、电子病历普
7、及的困难。大多数医务人员不能充分了解电子病历的功能、作用以及电子病历的必要性和必须性，同时能够熟练使用计算机的医务人员不足，阻碍了电子病历的推广。我院目前只对部分项目实行部分电子化的实验性阶段，大家的普遍积极性不是很高。 3、规范病历的格式及书写质量，确保病案及时归档。严格规范病历书写格式和医疗文书的书写。对于机打病历，严格手工签名，病历中所有涉及签名的处须全部实行手工签名。病案应在患者出院后一周内送至病案室。有少量病案间隔时间加长，这样就不能保证病案及时的电子化。今后院部应进一步完善相关政策保证病历的格式、书写质量及出院病案的及时归档，这些项目可纳入质量考核，或者与奖金挂钩，以引起科室的重视
8、。 4、电子病历要确保其真实性和安全性。这是医院管理中至关重要的一方面。要保证电子病历内的医嘱、检验数据不能丢失或被篡改，医务人员自己的修改要有记录，应该利用尽可能的手段确保电子病历的可靠性和一致性。 5、电子病案的法律效力。病案室患者中要的就医证据，也是裁定医疗纠纷的关键证据。虽然目前数字签名可以确保电子病案本身的可靠性和完整性，但由于现阶段我国目前没有对电子病案的相关法律规定，关于医务人员的电子签名具体在实施过程中仍有很多分歧。卫生行政主管部门应尽快出台有关法律以确定其法律地位。 病案电子化是信息技术是医院管理的必然趋势，虽然我院目前是属于实现病案及相关检查的部分的初级阶段，仍存在一些问题，全面的病历数字电子化实施仍需要一些时间，但是相信通过个部门之间的共同努力，电子数字化病历将全面实施并逐渐完善。 参 考 文 献 1 刘爱民.医院管理学病案管理分册.北京：人民卫生出版社，2003：89-94.
