1、改良爪形钢板治疗股骨髁间粉碎骨折 21 例【关键词】 骨髁 关键词: 骨髁;骨折 0 引言 股骨髁间（髁上）骨折由于邻近关节、骨髓腔大、骨皮质薄等原因，治疗效果常不令人满意.作者根据股骨远端的解剖特点，应用改良爪形钢板治疗股骨下端各型骨折 21 例，操作简单，疗效满意. 1 材料和方法 1.1 材料 改良爪形钢板由 95角钢板改制而成，将其刃部保留 2.53.5cm，磨去刃部中间部分，使其呈爪状.板部最下 2 个螺孔进行扩大（直径8mm）;角钢板手术器械.本组 21（男 16，女 5）例.年龄 1173（平均31）岁;左 14 例，右 7 例.闭合骨折 18 例，开放骨折 3 例，其中陈旧性骨
2、折或骨折不愈合 3 例.致伤原因:车祸 15 例，坠落伤 3 例，压砸伤 2 例，火器伤 1 例.按 AO 分型1 :A3 型 2 例，C1 型 8 例，C2 型 7 例，C3 型4 例.合并伤 8 例，包括脑外伤 3 例，同侧下肢骨折 4 例，其他部位骨折3 例. 1.2 方法 硬膜外麻醉，侧卧位或半侧卧位（患侧抬高 20左右） ，上止血带，大腿下段外侧切口显露，切口下端可酌情斜向胫骨结节外侧或腓骨小头前方.一般情况下切口下端达髌骨外下方即可，仔细显露骨折端，探查膝关节，将股骨髁间骨折复位，保证关节面平整，克氏针临时固定，以两枚长松质骨螺钉固定髁间骨折块使之成为髁上骨折，螺钉孔不得影响钢板进
3、入点，试行复位，沿股骨干外侧放置导向板，标记出钢板爪部进入点并用 3.5mm 钻头钻孔，选适当长度的爪形钢板（骨折近段至少固定 4 枚螺钉）缓缓击入，屈膝 6090复位，如定位准确，爪部完全进入后，板部应紧帖骨干，骨干部用螺钉固定，粉碎的小骨片尽量复位，有骨缺损者取松质骨植骨.伴膝关节僵硬者在骨折固定后行膝关节粘连松解术，置引流管，缝合切口.术后不需外固定.患肢抬高（屈膝3045） ，次日开始踝足部锻炼，3d 后行股四头肌等长收缩，陈旧性骨折伴膝关节僵硬者术后即开始 CPM 辅助锻炼，1wk 后练习主动膝关节伸屈并扶双拐不负重行走，12mo 后 X 线片显示有较多骨痂生长、骨折线模糊方可逐步负
4、重行走及加大屈膝锻炼. 骨折粉碎严重或骨质疏松者，适当延迟负重时间，但其他功能锻炼不受影响，每 12mo 拍 X 线片 1 次.骨折牢固愈合后取出内固定物，高龄者亦可不取内固定物. 2 结果 术后 X 线照片显示 15 例达到或接近解剖复位，6 例达到功能复位标准，1 例骨折延迟愈合及关节僵硬，1 例关节僵硬.本组 21 例得到随访14（平均 2）a，新鲜骨折愈合时间 816（平均 13）wk.陈旧骨折愈合时间 1826wk.膝关节活动度:伸屈125者 13 例，90125者 5例，6090者 1 例，60者 1 例，陈旧性骨折中 2 例下肢短缩1.5cm 或 2.0cm，无钢板弯曲、断裂、松
5、动.已取钢板 18 例，无再骨折发生.根据 Kolmert 功能评定标准 2 ，优 15 例，良 4 例，一般 2 例，优良率 90%. 3 讨论 股骨远端膨大，内外髁为松质骨，皮质薄，髓腔大.股骨干轴线与膝关节水平线呈 95角，因此， “L”形角钢板常用于固定股骨髁间（髁上）骨折.它能恢复股骨远端的解剖力线及生理角度，充分控制股骨远端向后及向外成角移位，固定牢固，其内收抗弯、过伸抗弯、抗扭转性能良好.笔者经过多年的临床实践，发现“L”型钢板非常适合于股骨髁上骨折，但对于股骨髁间骨折尤其是粉碎性骨折有以下不足之处:由于股骨远端粉碎使其基本结构紊乱，坐凿定位及方向难于掌握;股骨内外髁骨折块太小时
6、，承受不了坐凿及钢板的打入力量，若勉强打入，其膨胀力及冲击力极易劈裂内外髁使骨折更加粉碎.因此我们将“L”形角钢板改制成95爪形钢板，爪部长度为 2.53.5cm，与“L”型钢板相比其进入点要求不太严格，进入方向容易掌握或调整，对股骨外髁的膨胀力及冲击力均较小，结合螺栓及各型松质骨螺钉可固定严重粉碎的股骨髁间骨折，术中先用 12 枚松质骨螺钉固定髁间骨折使之变成髁上骨折，再按髁上骨折角钢板固定法进行固定.对于 A3，C2，C3 型骨折应酌情植骨，尤其是内侧骨质严重粉碎、缺乏支撑作用时.本组 3 例骨折不愈合原始骨折为A2 或 C2 型，均行“L”型钢板固定、复位不良、未行植骨，术后外固定12mo，23mo 后发现骨折延迟愈合，继续外固定 23mo 仍无骨痂生长，不可避免地出现膝关节僵硬.再次手术虽行关节内外松解，术后关节功能仍不佳. 股骨髁间骨折属关节内骨折，在治疗过程中应注意:骨折复位以恢复股骨髁关节面平整为主，必要时可于膝内侧另作一小切口;促使髁上粉碎骨折正常愈合，一般情况下髁间骨折的愈合不成问题，因此除良好复位牢固固定之外，但在髁上骨折严重粉碎或内侧有骨质缺损时应进行植骨;尽量一期修复交叉韧带、侧副韧带、半月板等结构的损伤;C3型骨折伴髁部冠状位骨折，必须先用拉力螺钉（最好用可吸收螺钉）在前后位复位固定，而后再固定髁间、髁上骨折;尽早恢复关节功能，锻炼原则是早活动，晚负重.
