1、全直肠系膜切除术（TME）,TME的理论基础盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面直肠癌浸润通常局限于此范围TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶,概述,直肠癌在我国是一常见的恶性肿瘤治疗效果不满意术后5年生存率50%术后复发在1045%,全直肠系膜切除术（TME）,全直肠系膜切除术Total Mesorectal Excision,TME直肠周围系膜全切除术Complete circumferntial Mesorectal Exision,CCME1982年英国学者Bill Heald提出,什么是直肠系膜？,所谓系膜通是指由腹膜包裹的内含有供给肠管的血管、淋巴管、神经和脂肪的的结构 直肠系膜直肠固
2、有筋膜所包裹的一类似于筒状或称之为信封状结构。其间在直肠的血管、神经和淋巴组织,直肠系膜的相关解剖,直肠系膜：包饶直肠周围脂肪、血管和淋巴管骨盆的自主神经直肠中动静脉Denonvilliers fascia直肠骶骨筋膜,骨盆的自主神经,腹下神经 射精骨盆自主神经 骨盆内脏神经 勃,ejaculation,直肠侧韧带,由直肠侧方直肠中动静脉、骶神经、脂肪和结蒂组织构成Havenga（1996）事实上侧韧带并不存在骨盆内脏神经在侧韧带中有细小的分支根治的前提下，贴近直肠操作可避免损伤神,British Journal of surgery 1996,83:384-388,直肠中动静脉,髂内动脉的细
3、小分支在两侧的直肠侧韧带内向前内方走行穿过骨盆神经丛至直肠完全结扎切断直肠中动脉直肠人仍右获得较好的血,Denonvilliers Fascia,男性精囊腺或前列腺女性阴道后层与直肠间的间隙从腹膜返折至尿生殖膈TME操作时应在此间隙内进,直肠骶骨筋膜,盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成TME强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞开TME的理论基础65%80%直肠癌有直肠周围局部病变直肠系膜的残留与局部复发有关,TME的理论基础,盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面直肠癌浸润通常局限于此范围TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶,TME手术适应证,直肠中下段癌T3期以上的肿瘤癌肿未侵出浆膜层大多数适合低位前切除
4、的直肠癌病人,TME手术适应证,癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官TME已经失去了原有的意义上段直肠癌和乙状结肠癌相比局部复发率无显著差异,上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待不必行TME,TME操作注意事项,直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离,TME操作注意事项,尽量避免钳夹结扎避免损伤盆筋膜,防止脏层筋膜破损保护自主神经丛术中尽量避免牵拉,挤压肿瘤,TME操作注意事项,肿瘤远端系膜切除5cm直肠下端应切除2cm肠管,TME操作注意事项,加做J型袋,TME操作注意事项,尽量避免钳夹、分离与结扎直肠侧韧带电凝切开止血怀疑有切缘肿瘤残留时应做冰冻切片检查预防性回
5、肠造口，56周放回,TME操作注意事项,直肠残端关闭后，立即用水冲洗肠腔有经验的医师进行操作对有一定经验的医师进行TME培训目前发现癌灶有系膜内的播散最远可达4CM直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术难度大术后复发率高,TME 手术要点 直视、锐性、间隙、,直视、锐性(电刀)后-沿骶前筋膜前-Denovillers筋膜切除标本的盆脏层筋膜完整,与直肠固有筋膜无血管间隙分离,TME与传统的手术差别,TME疗效评价,直肠癌术周边切缘（Circumferential Resection Margin,CRM)将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯是评价TME手术效果的重
6、要指标,TME的疗效评价,降低局部复发率提高生存率增加保肛率改善术后性功能和膀胱功能减少骶前出血,TME的疗效评价,降低局部复发率，提高生存率Heald(1998):519例直肠癌TME手术术后5年局部复发率仅为610年局部复发率为8Enker(1997):TME术后Duckes B及C期直肠癌病人5年生存率为75高于传统手术的平均生存率,Arch Surg 1998,133:894-899Ann Med 1997;29:127-133,TME的疗效评价,增加保肛率Williams:直肠远侧断端距肿瘤下缘12这一改进提高了低位直肠癌的保肛率Heald：TME可以使保肛率升至77Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加2025,
