脑脊液检测的临床意义及其新进展.ppt

1、脑脊液检测的临床意义及其新进展,一.脑脊液临床检测的历史阶段.,1.有100多年的历史.首先是显微镜下作细胞学的检测.其后开展有：.病原菌的培养.生化成分的测定. 免疫成分的测定. 基因水平的检测.,二.CSF检测是临床诊断的重要手段,1.脑脊液检测有其独特的诊断价值,是影像学检查所不能代替的.2.脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术.3.CSF与脑-脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液成分改变可直接反映CNS病变的性质或病因.,三.CSF的解剖生理学,CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进行交换和吸收,因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境,也是一个动力学的介质.与血液循环相对应

2、地被称为“第三循环”.,(一).CSF系统的解剖,CSF系统由两个相连的腔隙所构成:.1.间质间隙:包绕着各种脑细胞成分. 2. CSF腔: 包绕着脑和脊髓. 这两个腔隙在解剖学上是互相沟 通的.因而脑室-脊髓通路是间质间 隙的一个扩张的腔室.,四.CSF的生成和循环,(一).生成部位:侧脑室中的脉络丛(95%).第三.四脑室产生.极少部分脑与脊髓的血管周围间隙.室管膜和脑实质也产一生部分CSF.即所谓双重来源学说.,(二).CSF的分布,CSF的总量为120180ml, (平均为150ml).占体内水分总量的1.5%.分布如下: 1. 每个侧脑室1015ml. 2.第三.四脑室共约含510m

3、l. 3.脑蛛网膜下腔与各脑池(脚间池.桥脑池.小脑延髓池)约含2530ml. 4.脊髓蛛网膜下腔约含7075ml.,(三). CSF的循环,CSF在侧脑室脉络丛生成后,在脑室和蛛网膜下腔进行循环:侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室外侧孔和正中孔脑与脊髓蛛网膜下腔大脑蛛网膜颗粒上矢状窦. 通常CSF皆朝着一个方向流动.,在上述CSF循环通路中,室间孔.第中脑导水管.第四脑室出口及小脑延髓池等处,都是空间较小,而流量较大的部位,易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻.由于脉络丛不断生成的CSF流出受阻,常引起颅内压增高.,(四).CSF的吸收,1.CSF主要通过脑顶.脑底的蛛网膜绒毛吸

4、收至静脉窦内,以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显.2.部分CSF由脑膜.蛛网膜的毛细血 管吸收.3.小部分CSF还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收.,(五).CSF的功能,1.支持和保护作用.2.脑与脊髓活动的内环境.3.作为脑内运输的介质.4.下水道样的淋巴样的引流作用.,五.CSF的理化性质,(一).理化性质正常CSF外观无色.透明.比重为1.0031.008(平均为1.005).PH为7.357.7,弱碱性.CSF正常的腰穿的压力100150毫米水柱(相当于60滴/分).,(二).CSF外观检查,正常CSF外观无色.透明,久置不凝.出现混浊,提示含有少量红.白细胞.霉菌.瘤细胞

5、.当细胞含量达300700/mm3即可出现混浊.出现尘埃状微混,提示细胞轻度增多,见于CNS急性感染早期.,呈毛玻璃状,提示细胞中度增多.见于结核.霉菌.性脑膜炎.呈脓状,提示细胞高度增多.见于各种化脓性脑膜炎.正常CSF久置不凝,无薄膜形成.CSF出现凝块和薄膜,提示BBB通透性增加,由于f.pr原和f.pr的大量渗出.,各种化脑多在数分钟半小时内形成薄膜.TBM的CSF于1214小时后出现网状薄膜.CSF蛋白超过1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻.,(三).CSF各种颜色的临床意义,1.血色:提示CSF混有红C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血.据红C的多少和时间的

6、不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄.是由于CSF中氧合HB(红色)和胆红质(黄色)比例的不同所致.,CSF穿刺损伤与病理性出血的DD,DD要点 损伤性出血 病理性出血三管试验 逐渐变淡均匀一致放置试验 可凝成血块不凝离心试验 上层液无色上层液红色或黄色潜血试验 阴性阳性细胞形态 正常、完整 皱缩有含红C的吞噬CCSF压力 正常 常升高,目测CSF红C数目的判断标准,外观变化 红C数量无外观改变 10000/mm3_,2.黄色,CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称为黄变症.有很重要的临床意义.(1)出血性黄变症:脑或脊髓出血(特别是蛛网膜下腔出血)以后,进入CSF内的红C遭到破坏.溶解.使

7、HB分解,胆红质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果.,通常蛛网膜下腔出血48小时后即呈黄色,48小时最深,至3周左右消失.出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素:1.蛛网膜下腔出血的严重程度;2.红C溶解的速度;3.溶血的分解产物的多少;4.组织C反应的活性 ;5.对CSF循环的影响 ;6.个体的特异性.,(2).梗阻性黄变症 :见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显.,CSF黄变症的DD,_ 黄变程度 腰穿动力学 CSF红C 蛋白_梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻(完

8、 无 最显著 全.或部分)出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻.中度_,(3).其它颜色.棕色或黑色:见于CNS(尤其是脑膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤.绿色混浊:见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎.米汤样混浊:见于脑膜炎双球菌性脑膜炎.,六.CSF检测的几个问题,.CSF标本应立即化验,不要超过1小时,放置时间过久,C可破坏或沉淀后与f.pr凝集成块,导致C分布不均而使计数不准确.CSF中的C离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数.GS迅速分解,造成GS含量减低.细菌溶解,影响细菌检出率(尤其是脑膜炎双球菌最明显.),七.CSF细胞学的检测与诊断,(一)正常CSF C成分:正常成人C

9、SF C (05个/mm3).儿童CSF C(010个/mm3).其C学分类为小L.C,M.C(二者之比为7:3).比例相当恒定.仅占13%激活性单核样 C.正常人CSF中不含红 C.,(二).CSF的正常C及其演变C,.正常CSF中只有小L.C和M.C.但在病理情况下,小L.C可演化成转化型L.C.L样C和浆C;. M.C可演变成激活M.C和巨噬C.这些演变后的C均视为异常C.,(三)异常CSF C成分,1. 转化型L.C, L样C 2. 浆 C3. 各种激活性单核吞噬 C4. 多形核白C 5. 红C肿瘤、各种细菌,（四）学的分类,.免疫活性:均由L.C衍生而来,包括A.小L.C:为正常人C

10、SF中的主要细胞.无 特殊的病理意义.占C总数75%B.转化型L.C和L样C:提示局部的体液 或C介导的免疫 反应.临床意义:病脑、TBM、脑脓肿、MS等.,C.浆C- 亦名Ab C.它来自外周血L.C, 受Ag刺激后转化而来.临床意义:浆C与.转化型L.C出现提示局部 Ag- Ab反应.一个浆C也有意义. MS.病脑.GBS.脑囊虫病.* 在MS患者CSF C计数正常情况下出现 浆C则有助于MS的诊断.,2.单核吞噬 C,A.单核样 C-为正常人CSF中的细胞.占 30%,当比例倒错,伴有病理 性C出现,则有意义. B.激活性单核样C-非特异性脑膜刺激. C.巨噬C-其特点为胞浆内含有各种吞

11、 噬物.如:红C吞噬C.脂肪吞噬 C.含铁血黄素吞噬C.白C吞 噬C.多核巨C.,3.多形核白 C:,A.嗜中性粒C-为病理性,与CSF渗透力有 关,趋化因子起重要作用. CNS各种感染. B.嗜酸性粒C-为病理性,多见于 CNS寄 生虫感染. C.嗜碱性粒C-参与I型变态反应或C介 导的免疫反应.如EP大发作.,4. CSF腔壁 C：,CSF腔壁 C是由脑脊髓腔壁的C 脱落所致,正常和异常CSF均偶见此类C.A.脉络丛C B.室管膜CC.蛛网膜C临床意义:见于气脑造影,小儿脑积 水.,5.CSF肿瘤C,在CSF脱落C中,肿瘤C最具有诊断价值. CSF中肿瘤C多为转移肿瘤C.CSF中肿瘤C一般

12、分为四种类型:原发性肿瘤C.继发性肿瘤C.白血病C- L瘤C.,5.CSF肿瘤C,肿瘤C的异常特征:(1).C本身的改变:A.核的改变: 核大,核浆比例失常, 核的染色质增多. 核的形态和结构异常. .核分裂的活跃.,B.胞浆的改变:可有胞浆色素颗粒 C.整个C的改变:C大.小不一, C形态不一等,(2).C与C间关系的改变:A.排列不整.B.C和C核大小不均一是肿瘤重要特征C.C常成丛集状排列.是肿瘤的常见特征,6.污染C,1.软骨C2.骨髓C上述两类C是由于穿刺不当（损伤）引起，一般无临床意义.,(五).CSF.C学综合征,1.L.C综合征:(1).L.C反应:C数正常或稍多,L.C较单核

13、吞噬 C比例,偶见转化型L.C .非特异慢性脑膜刺激.如EP.外伤.变性病MS.GBS.(2).转化型L.C反应: C数中度(可达700/mm3)出现转化型L.C , L样C和 B.C.见少量单核吞噬 C和嗜中性粒C .急性或亚急性脑膜改变(Ag-Ab)反应.病脑.TBM的修复期, MS.GBS,2.单核吞噬 C综合征:,(1).单核样C反应:C数正常或稍多单核吞噬 C比例相对或绝对,并见激活型单核样C.非特异慢性脑膜刺激,(2).单核样C伴有巨噬C:巨噬C内可见各种物质, 含铁血黄素吞噬C提示出血.白C吞噬C提示C坏死等.,3.多形核粒C综合征,(1).嗜中性粒C反应:C总数高度大量的嗜中性

14、粒C,少数单核样C.巨噬C.L样C.病变:细菌性脑膜炎.病脑的早期.非特异性脑膜刺激早期.(2).嗜酸性粒C反应:C总数中度大量的嗜酸性粒C,同时有嗜中性粒C和小L.C.单核样C及刺激型L.C.病变:嗜酸性粒C性脑膜炎, CNS寄生虫感染.病脑.N梅毒等.,4.多种 C类型综合征,即混合性C反应. C总数,以嗜中性粒C为主,也见小L.C.转化型L. L样C ,单核样C,偶见BC和嗜酸性粒C.病变:TBM.脑脓肿.早期病脑.晚期化脑(抗生素治疗后),隐脑等.,总结,细菌性脑膜炎:嗜中性粒C反应.病毒性脑膜炎: L样C反应.脑脓肿:混合性C反应. TBM:混合性C反应. 常见L样C.MS: L样C

15、或BC.,八.CSF生化检测的临床意义,(一).蛋白:1.正常值.CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量, CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的0.5%.不同部位CSF蛋白含量也略有不同,不同年龄CSF蛋白含量也有不同.,不同部位CSF蛋白含量,_部 位 蛋白含量(g/L)_脑 室 0. 050.15脑 池 0. 10.25腰部脊髓蛛网膜下腔 0.150.45_,不同年龄CSF蛋白含量,_年 龄 蛋白含量(g/L)_儿 童 0.10.2成 人 0.20.4老年人 0.30.45_,正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,而球蛋白仅微量(不超过0.05 g/L),没有优球蛋白和f.pr原.混入血液时CSF蛋

16、白含量的计算,有损伤或其它情况使血液CSF时. CSF蛋白含量随之升高,掩盖了真正的CSF蛋白含量,应减去血液混入的蛋白含量.,血液混入的蛋白含量的估计,_ 红C数量 增加蛋白量 7501000/ul 0.01 g/L 5000/ul 0.04 g/L 10000/ul 0.15 g/L 100000/ul 1.40 g/L _,2.临床意义,蛋白含量标志着BBB的破坏常见:椎管梗阻:完全或不完全阻塞,当脑与蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加.脊髓压迫症.如脊髓肿瘤.肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高.如马尾病变可出现CSF自凝.,颅内占位性病变:如脑瘤.脑脓肿.均可引

17、起CSF循环通路梗阻,导致蛋白含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显.颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加, CSF蛋白含量增高.血性CSF可使CSF蛋白含量增高.,神经根病变:CSF蛋白含量增高.退性性病变:脑软化累及脑室或大脑皮质时,CSF蛋白含量更为显著.代谢障碍:如尿毒症.糖尿病特别是伴有NS并发症时,CSF蛋白含量增高.血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF蛋白含量增高.,蛋白含量降低当腰穿CSF蛋白含量在0.15 g/L以下,多见于:大量放CSF时,由于脑池和脑室液的混入,蛋白含量可降低.良性颅内压增高或甲亢.身体极度衰弱和营养不良.,(二)糖,1.正常值

18、正常成人腰穿CSF糖含量为4570mg/dl (2.54.4mmol/L).10岁以下儿童CSF糖含量为3585mg/dl (2.04.8mmol/L ).新生儿CSF糖含量为5090mg/dl (2.85.0mmol/L ).,CSF糖含量取决于以下几种因素：1.血糖的浓度2.BBB的通透性.3.CSF中糖的酵解程度.4.携带运转系统的功能.,CSF中糖含量取决于血糖的浓度,正常CSF:血糖的比值为0.66,将比值的临界值定为0.4时,对鉴别细菌性与非细菌性脑膜炎的敏感性80%,特异性98%.必须指出,上诉比值受患者的年龄和被感染微生物的种类的影响,而且两种标本采集的时间亦必须一致.,2.临

19、床意义,1.CSF糖降低的原因:(1).脑部细菌性或霉菌性感染:化脑和TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌和破坏的细胞释放出GS分解酶,使GS转化为乳酸.脑膜炎症时C的代谢产物抑制了膜转运功能,使GS由血向CSF运输障碍.,(2)脑寄生虫病:脑囊虫.血吸虫等,(3).脑膜癌肿:导致CSFGS甚至消失.由于活动的癌C可将GS分解.癌C可使碳水化合物的代谢不正常.脑膜癌肿可阻滞GS通过BBB,不能维持血和CSF的正常比例,然而血糖却在正常范围.,(4).低血糖,(5).神经梅毒(6).其它:结节病.头部放射.中暑等.(7).CSF标本未加保护盖，暴露空气中的时间较长，由于空气中的杂菌将CSFGS

20、分解-GS .*.注意:CSF中的GS 可因持续的iv dropGS而掩盖,给予碳水化合物后血GS较CSF 迅速.,2.CSF糖增高的原因:,.病毒感染:病脑.乙脑.脑或蛛网膜下腔出血:由血糖相当于CSF糖的1倍,血性CSF使糖的含量;脑或蛛网膜下腔出血损害丘脑下部,影响碳水化合物代谢.丘脑下部损害:通过植物NS-促肾上腺素分泌-糖原分解-血糖.,糖尿病或iv drop GS后, CSF糖含量,早产儿和新生儿BBB通透性, CSF糖含量,并无病理意义.精分症时,CSF糖含量.CSF糖含量.常可掩盖CSFGS的真象.,(三).氯,1.正常值CSF中的氯含量高于血,是血中氯含量的1.21.3正常成

21、人腰穿CSF氯含量为 (108127mmol/L).儿童CSF氯含量为(96106mmol/L),CSF氯含量取决于以下几种因素:,血氯的浓度:血氯的浓度 CSF氯含量,血氯的浓度 CSF氯含量.酸碱度: CSF氯含量的多少CSFPH值有关,酸性情况下CSF氯含量.碱性情况下CSF氯含量,血PH值7.37.45,CSF PH值7.357.7. 所以CSF氯比血含量.脑膜的炎性渗出和粘连:化脓性或TBM炎性渗出和粘连较明显,有一部分氯附着于脑膜,因此CSF氯含量.垂体-间脑病变:可有氯代谢障碍.,2.临床意义,(1).CSF氯降低的原因:A.脑部细菌性或霉菌性感染:化脑或TBM以及隐球菌性脑膜炎

22、时,细菌或霉菌GS分解为乳酸.酸性情况下CSF氯含量.多见于脑膜炎的急性期,并与糖同时出现.,脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连:局部有氯附着,因此CSF氯含量.多见于脑膜炎的后期,特别严重的病例与蛋白同时出现.当CSF蛋白时, CSF氯含量.TBM CSF氯含量比糖含量还要出现的早.,B低氯血症.体内氯的异常丢失如严重呕吐.糖尿病,使氯从尿中大量排出.摄入氯过少.,(2).CSF氯增高的原因:,病毒感染高氯血症.氯排泄,肾功能不全. 摄入氯过多.iv drop大量 NaoH 进行性球麻痹时CSF PH , CSF氯含量增高.,神经系统疾病的免疫学检查,寡克隆IgG区带的测定定义:寡克隆IgG区带

23、是CNS在病理免疫情况下,由某几个克隆株浆C异常增生合成的免疫球蛋白.用免疫电泳的方法证实这些区带是由免疫球蛋白IgG构成,故将其命名为寡克隆IgG区带(Oligoclone IgG band).,寡克隆IgG区带的结果判定,在PAGE对CSF进行分离时发现,在电泳图谱中的阴极端(-球蛋白区带)形成几个不连续的区带,而且这些区带在患者的血清电泳图谱中却不存在,在正常人的CSF和血清电泳图谱中也不存在.,对寡克隆IgG区带本质的认识,由于BBB的存在使得血和CSF中许多的物质(尤其是高分子物质)的含量都有极大的区别,一般是血中的浓度高于CSF中,在正常人的CSF内蛋白是通过BBB由血清滤过来.C

24、SF中的蛋白由白蛋白和球蛋白组成,其蛋白组分为：,CSF和血清蛋白电泳的正常值,蛋白成分 CSF 血清前白蛋白 26% 无白蛋白 4462% 56%a1球蛋白 48% 4.5%a2球蛋白 511% 9.5%B球蛋白 1326% 12%r 球蛋白 613% 18%,CSF和血清蛋白电泳的区别：,CSF中有前白蛋白,而血清没有.CSF中有B球蛋白较多,而血中r 球蛋白较多.CSF中r 球蛋白仅相当于血清中的一半左右.,CSF r 球蛋白升高的机理,由于CNS内源性局部合成r 球蛋白量的增加.故仅有CSF r 球蛋白升高,而血中r 球蛋白正常.学者们认为MS患者CSF r 球蛋白升高则属此机理.有学者用MS患者CSF浆C在试管内孵育可以合成IgG.寡克隆区带是浆,C在CNS内局部合成的特异抗体,这,是对于CNS内部存在抗原的一种特异反应.把CSF电泳后出现的寡克隆区带切下来立即做免疫双扩散,在与马抗人IgG.IgM.IgA抗血清进性双扩散时,只与马抗人IgG出现可见的沉淀线,从而证明它们是IgG.,因此我们要求应用CSF标本红C含量是30个以下,最好是无损伤腰穿CSF.,因为血液内的触珠蛋白聚合可在r 球蛋白区域形成外观锐利的区带,干扰我们判断寡克隆区带,所以有溶血的CSF标本可能出现假阳性结果.,