功能失调性子宫出血-2015-4-29.ppt

1、功能失调性子宫出血 (dysfunctioanl uterine bleeding),中山市博爱医院妇科叶育芳,概念,正常月经周期为2135天，经期持续27天，平均失血量为2060ml目前，关于月经紊乱，最常见的有3个概念，异常子宫出血（AUB）、月经过多（menorrhagia）以及功能性子宫出血（DUB）,关于出血的概念,异常子宫出血（AUB）,器质性疾病引起,功能失调引起,功能失调性子宫出血定义,排除周身及生殖道器质性病变和妊娠引起的异常子宫出血由神经生殖内分泌功能失调造成的异常子宫出血,流行病学世界卫生组织（WHO）,育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血。有些资料显示：A

2、UB可出现于约1 /3的育龄期女性，其中功血可占20%50%美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB,流行病学,不同种族之间DUB的发生率没有明显差别，但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高，且雌激素水平高，有可能容易引起异常子宫出血,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,内膜,月经疾病的发生：HPO轴调节机制失调,正常月经的发生,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降

3、，子宫内膜失去支持而脱落,基础体温、激素水平与子宫内膜,黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润,月经出血的机理,退变 (Day 1-2),溶酶体酶 PGF2 (肌层和基底动脉血管收缩) 功能性内膜剥脱血小板栓子 纤溶,再生 (Day 3-4),退变内膜排出 内膜再生完全愈合月经停止,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,内膜,月经疾病的发生：HPO轴调节机制失调,女性激素的反馈调节,负反馈小量雌激素抑制GnRH及垂体促性腺激素（FSH, LH）的分泌孕激素抑制GnRH、FSH、LH孕激素与雌激素协同，作

4、用增强正反馈雌激素升高达200pg/ml以上，触发LH峰,青春期HPO轴始建过程,下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调,青春期少女初潮后月经的转归,围绝经期HPO轴衰退过程,月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的,功能失调性子宫出血分类,功能

5、失调性子宫出血,无排卵型功血,有排卵型功血,青春期,绝经过渡期,月经过多,经间出血月经频发经期延长围排卵期出血,诊断,根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病是诊断功血的关键 鉴别有无排卵及无排卵的病因 确定具体诊断制定治疗策略,诊断流程,排除全身疾病及服药史,月经过多,妊娠试验,（）,妊娠相关疾病,妇科检查,月经史、既往疾病、服药史,B超,血常规凝血,宫腔镜定位活检病灶切除送病理确定诊断,排除阴道或宫颈器质性病变,宫腔占位病变,凝血功能,排除甲亢、甲减、高PRL血症,内分泌激素,功血,BBT,无排卵型功血,有排卵型功血,黄体功能不全,黄体萎缩不全,异常子宫

6、出血,青春期,育龄期,绝经过渡期,出血模式确认,除外器质性疾病,按年龄分,按月经期分,按出血量分,有无规律,月经前后,排卵期,月经过多,月经量80ml或主诉经量大,排卵期出血,月经无规律,月经有规律可循，BBT双相,贫血程度,子宫占位病变,区分有无排卵,需排除的病因,系统性疾病凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢肝肾疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病）肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤）感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）外伤解剖学异常医源性：药物，包括

7、雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度,异常子宫出血的器质性原因,检查,血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平测定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔检查B超HCG内膜,无排卵型功血,多发生于青春期和围绝经期停经数周或数月，继之发生大量出血不止子宫长期淋漓出血贫血往往很严重月经周期紊乱：一般有数月无月经病史BBT单相,临床特点,无排卵型功血的发生机理,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产

8、生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性贫血,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕内膜的周期增殖期 分泌期 月经期,排卵,月经周期,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕内膜的周期增殖期 分泌期 月经期,排卵,月经周期,子宫内膜增生症 单纯型增生 复杂型增生 不典型增生增殖期子宫内膜萎缩型子宫内膜,病理改变,年龄血色素婚育史合并疾病情况,无排卵型功血的治疗原则,止血控制周期防复发,治疗原则,治疗依据,无排卵型功血的内分泌治疗,止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20mg/日,IM,3天

9、，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,止血（子宫内膜生长修复法）,止血快给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，68小时一次戊酸雌二醇（E2V）4mg6mg，68小时一次血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,止血（内膜萎缩法）,大

10、剂量孕激素长期使用左旋18甲基缺诺酮：2-5mg/日毓停：0.625mg/片，3片左右/日垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）长效缓释制剂，每月一次诺雷德、达必佳、达菲林、抑那通,止血（避孕药）,特点：同时给予大量孕激素和雌激素止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药妈富隆、达英-35、敏定偶2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经,青春期功血治疗的目的,迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量,绝经过渡期无排卵功血,子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫

11、病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮内膜脱落法内膜萎缩法内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮,无排卵型功血的治疗,Horm Res 2001;569suppl 1):82-85Henry G. Burger, Physiological Principles of Endocrine Replacement:Estrogen;,雌激素： 21-28天 孕激素：10-14天17-雌二醇12mg /天 地屈孕酮 20mg/天 戊酸雌二醇12mg/ 天 微粒化黄体酮 300mg/天结合型雌激素0.625mg/天 甲羟孕酮810mg/

12、天,序贯治疗,联合治疗,调整周期,调整周期,地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天,孕激素后半周期治疗,有排卵型功血,多发生于育龄期妇女，可分辨月经周期BBT双相月经周期短、月经频发经期长围排卵期出血月经过多,临床特点,Speroff L et al. Clinical Gyn Endo and Infert 1999; 6:576-582.,有排卵功能失调性子宫出血 （ovulatory menstrual dysfunction),月经过频：间隔时间小月经过多：月经周期规则，月经量多、持续时间长；经量80ml（平均30

13、ml，持续4-6天）；临床上患者主诉为月经多、有大血块，严重时影响工作经期时间长：超过7天月经不规则：周期不规则，月经量多，持续时间长,黄体萎缩不全(irregular shedding of endomentrium),BBT双相但下降缓慢月经周期正常，但经期长,1 1428,黄体功能不足（luteal phase defect）,BBT双相,但上升短月经周期短、月经频发,114 20-25,围排卵期出血,BBT双相,体温上升前后少量出血月经周期正常,1 14 28,有排卵型功血的治疗,有生育要求：克罗米酚 孕激素后半周期：补充不足的黄体功能、孕激素撤退短效口服避孕药雌孕周期序贯疗法,治疗方

14、法,月经过多(menorrhagia),月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（ MBL）超过 80ml三分之二的患者存在缺铁性贫血月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多,出血的动态平衡,月经过多的病理发生子宫局部因素,PGF2 血栓素/PGE2 前列环素失衡：血管扩张纤溶酶原激活物增多：纤溶亢进起止血作用的血小板栓不稳定,月经过多的处理,手术,药物,支持疗法、对症治疗,子宫切除,子宫动脉栓塞,内膜剥除,释放左炔诺酮宫内节育系统,止血药氨甲环酸激素口服避孕药释放孕激素的IUD高效孕激素,月经过多的药物治疗,月经过多的手术治疗,子宫内膜切除术： 单纯月经过多，无生育要求，不愿随诊 1.宫腔镜子宫内膜切除术 2.诺舒阻抗子宫内膜切除术 子宫切除：内膜剥除术后复发内膜病理异常,小结,思考题,1、功血的临床类型及其临床表现？2、功血的治疗原则及治疗方法？,谢谢聆听!,