1、日本肝癌切除技术介绍,田秉璋,术前定位,B超CTMRI肝动脉造影下腔静脉造影,术前肝脏储备功能对肝切除量的影响吲哚氰(indocyaninegreen,ICG)清除试验,试验正常值:15min的潴留率(ICG15)0 8mg/kg。当ICGRmax每分钟0 8mg/kg,则提示肝储备功能良好,可耐受半肝切除;如果ICG15为30%40%,或ICGRmax为每分钟0 40 8mg/kg,则仅可作肝段切除;倘若ICG1540%,或ICGRmax为每分钟0 30 4mg/kg,则只能作局部肝切除或肝包膜下肿瘤切除;而当ICGRmax0 2mg/kg时,则禁作任何类型肝切除。肝硬化病人ICG15为15
2、%20%,切肝量应50%;ICG15为20%30%,应慎重进行肝切除手术,切肝量应限制在肝段切除或不规则局部肝切除,ICG15超过30%病人不宜进行任何类型的肝切除术。,90%以上的肝细胞癌都曾感染过乙或丙型肝炎，肝功能通常较差，所以应尽量保存正常肝组织，乙型肝炎的原发肿瘤容易复发，切除范围应该大一些，而丙肝的肿瘤多为多中心或同时发生，应根据glisson结构作有限切除。,残余肝体积计算的意义,肝脏体积是间接反映肝脏储备功能的一项重要指标,是客观评价病肝对手术的承受能力,以及选择恰当术式的重要因素之一。目前测量肝脏体积的方法有CT、MRI和同位素显像测量法, 但最多用的是CT。,残余肝体积计算
3、的方法,术前进行螺旋CT高速扫描(层距510mm),扫描前静注76%泛影葡胺90100ml,扫描时间1216s。用经典的边界描记法,手工绘出CT上每个图层肝脏的拟切除区(肿瘤及邻近正常肝组织);拟切除区内遇较大门静脉属支无法保留时,则将该支供应的肝段一并归拟切除区。应用医学图像分析软件测出每个层面的全肝面积、拟切除面积和残肝面积。,标准残肝体积比(%RLVst)计算公式V=ni=1hAi。(Ai是第i层封闭曲线的面积,h是层厚,n为所叠加的层数)。计算出全肝体积(TLV)、拟切除体积(ReV)、肿瘤体积(TuV),TLV和ReV的差值为残肝体积(RLV),TLV和TuV的差值为功能肝体积(TF
4、LV),残肝体积占功能肝体积的百分数为残肝体积比(%RLV)。,肝脏断层三维重建及测量,概念利用曲面的重建技术原理 ,用6.0开发工具编制由图像获取肝脏断层数据的软件。将图像通过扫描仪输入计算机 ,按图片的顺序采集图像数据 ,用实现肝脏三维重建和三维立体测量。,三维重建肝脏 (体积 13403) ;,三维重建肿瘤 (体积 38 63),半透明显示肿瘤及预切线,肝切除后预留的肝脏 (体积 6573),术前肝切除量的判断之一,术前如果肝功能正常，残余肝体积可以只占功能肝体积的30%.术前如果有肝功能不全，发生肝功能衰竭的残余肝体积的临界值为55%.,术前肝切除量的判断之二,该患者标准肝体积 WT0
5、.024(g) 必需的最小残存肝体积标准肝体积0.3(ml) 患者残存无瘤肝体积必需大于必需的最小残存肝体积,术中定位,术中B超探查到肿瘤的部位、范围及与肝脏脉管系统的关系，找到肿瘤的滋养血管，然后将美兰注入该滋养血管内，肿瘤随即便被染成蓝色，使肿瘤的边界很清楚。,术中超声造影检查,利用造影剂在正常组织和病灶的不同分布来区分，提高了肝转移灶的检出水平。,术中特殊器械,CUSA可冲洗式双极电凝刀普通电凝刀,线型切割吻合器（Endcutter钳）,线型切割吻合器在结扎肝脏出入管道方面安全可靠，减少出血量，减少肝脏血流阻断需要。,超声定向血管切割吻合器,它可区分肝内主要的血管，有利于控制血液供应和静
6、脉回流，对减少出血，缩短热缺血时间，切割吻合器进行肝脏切除是安全可行的。,血流阻断技术,Pringle法区域阻断（叶、段）全肝血流阻断血液转流技术,肝外淋巴清扫范围,原发性肝癌主要经门静脉系统进行肝内转移，但如果侵范Glisson鞘,常沿着Glisson鞘向肝外转移,所以必须进行肝外淋巴结清扫.,右侧肝癌淋巴清扫范围,左侧肝癌淋巴清扫范围,例1 亚肝段(VIII段)切除,例1 亚肝段切除,例2 保留肝右下静脉的 V VIII VII段 联合切除,例保留肝右下静脉联合切除,例3 直肠癌肝转移扩大的肝右叶联合II、 IVb段切除术,例 4 肝左三联及部分肝右静脉切除术,我科肝脏外科的反思,术前对肝切除量能否有一个精确的计算。术中能否应用B超定位。术中能否应用CUSA等精确解剖器，逐渐取代较粗糙的钳夹法，更注重肝脏脉管系统的解剖，使手术更精细。为活体肝移植积累经验。,谢谢,
