迈瑞监护培训.ppt

1、工程师培训,用户服务部,临床应用机器结构工作原理常见问题分析实践拆机重要板件简介,第一部分：临床应用,监护仪测量参数的临床应用,循环系统：心率、心律、血压、心输出量（这些参数从不同侧面反映人体心脏泵血功能的好坏）呼吸系统：呼吸频率、呼吸力学肺功能、血氧饱和度、呼末CO2、麻醉气体浓度神经系统：脑电图、肌松等,监护仪的测量参数,ECGRESPTEMP测量（心电呼吸体温）血氧饱和度测量（SpO2）无创血压测量（NIBP）有创血压测量（IBP）心排量测量（CO）呼末二氧化碳测量（CO2）麻醉气体浓度测量（AG）,一、心电图的形成,心脏先后有序的电兴奋的传播，可经过人体组织传到体表，产生一系列的电位变

2、化，并被记录下来形成心电图心电图反映的是心脏兴奋的产生、传播和恢复的生物电变化，是心脏各部分的许多心机细胞先后发生的电位变化的综合表现注意不是由于心脏的机械收缩所产生的,心电传导过程,窦房结 房室结 房室束 浦肯野氏纤维 引起的心脏除极化这个过程非常快，不超过0.2秒,心电导联的概念,为了记录心电，将探测电极安置于体表相隔一定距离的两点，此两点即构成一个导联，两点的连线代表连轴，具有方向性。,心电/呼吸(ECG/RESP),测量原理 三导 五导 I IRA LA RA LA aVR aVL II III II III aVF LL RL LL,标准肢体导联： 有导联、导联、导联胸导联： V1、

3、V2、V3、V4、V5、V6、加压单极肢体导联： 分为AVR、AVL、AVF,心电各导联的形成,各肢体导联位置,美标接法,欧标接法,各胸导位置,V1：胸骨右缘第四胁间隙；V2：胸骨左缘第四胁间隙；V3：V2与V4之间；V4：左第五胁间隙锁骨中线处；V5：左腋前线与V4同一平面；V6：左腋中线与V4同一平面。,欧洲及美国标准中的导联名称,实例,胸部手术后病人行心电监护有何意义?食管癌、贲门癌、肺癌患者中，老年人居多，往往伴有心脑血管疾病和其他隐性心脏疾病，此类状况的病人在进行创伤比较大的外科手术中，手术后往往会诱发心动过速，心律不齐，严重者引起肺水肿，从而造成心衰、急性呼吸衰竭，甚至死亡。开胸病

4、人手术后进行心电监护，可随时监测患者心率、呼吸频率、血压等各项生命指征，为临床医师及时提供病情变化的依据，对出现的异常及时处理，避免出现严重的心肺并发症，使患者安全渡过手术期。,心电监测的意义,1、心律监测：心律是指心脏运动的规律性，即每次心跳的周期间隔是否相等。 现代监护仪能够自动监测多种心律失常：心律不齐、心律紊乱等,心电标准波形演示,心电监测临床意义：,2、心率监测：指单位时间内心脏的搏动次数成人：60100次/分,平均75次/分小儿：100120次/分1岁以下：110130次/分新生儿：120140次/分 引起心率增快的原因： 缺氧、发热、血压早期下降，失血、疼痛 、药物 引起心率减少

5、的原因： 极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒， 危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症,ST段监护（选购部分）,ST段分析功能是由“ST段分析”菜单中的第一项“ST分析开关”控制的 。ST段测量值单位：毫伏（mv）ST段测量值的含义：正数表示抬高，负数表示压低；ST段测量范围：-2.0毫伏，+2.0毫伏ISO（基点）：设定基线点。开机设置为：78毫秒ST（起点）：设定测量点。开机设置为：109毫秒ISO、ST是ST段的两个测量点，这两个测量点都可调整。设定ST测量点的参照点是R波峰点,ST段监护,T,P,基点ISO-78 ms,ST测量点+109 ms,S,Q,心律失常监护,什么叫心律失常

6、 正常的心律频率为60-100次/分钟（成人），比较规则。但在心脏搏动之前，先有冲动的产生与传导,心脏内的激动起源或者激动传导不正常，引起整个或部分心脏的活动变得过快、过慢或不规则，或者各部分的激动顺序发生紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变，就叫心律失常。,ARR 心律失常监护（选购部分）,心律失常监护是由“心律失常分析”菜单中的第一项“ARR分析开关”控制的。注意：观察屏幕当其显示的心电图形正常时，立刻打开ARR分析开关系统可以进行共13种心律失常分析。 存储最近60个报警事件,ARR 心律失常监护（选购部分）,心律失常监护是由“心律失常分析”菜单中的第一项“ARR分析开关”控制的。注意

7、：观察屏幕当其显示的心电图形正常时，立刻打开ARR分析开关系统可以进行共13种心律失常分析。 存储最近60个报警事件,ECG测量注意事项,外科电设备干扰：电刀、电凝器、吸引器、外界空间电磁场对干扰波形没有进行滤波没有外接地线心电电极片没有安置好使用过期的或重复使用一次性电极片安置电极片部位皮肤未清洁或毛发、 皮屑导致电极接触不良。,7 每24小时内更换电极或改变位置。8 对于起搏病人，必须开启起搏脉冲分析功 能。当起搏分析打开时，不检测与室性早搏有关的心律失常（包括PVCs计数），同时也不进行ST段分析。9 如果病人的心率或心电波形有明显的变化，则需要调整ST测量点.,ECG/RESP测量注意

8、事项,ECG附件,ECG演示,测量RESP（呼吸）,对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼吸波。,R红,N黑,F绿,L黄,呼吸监护不适应于活动幅度很大的病人，因为这可能导致错误的报警。应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，这对于新生儿特别重要。,RESP测量注意事项,呼吸测量的机理,呼吸率是通过胸阻抗的变化测量出来的,所以它受到病人的运动、电极片的质量、电极片的贴放位置、皮肤的松驰程度、皮肤的洁净程度、外界电源等诸多的因素的影响，在很多情况下是呼吸率的近似值，要求操作者根据实际情况作出合理的诊断。医院想要测量准确的呼吸率推荐用户选用呼吸末二氧化碳测量,

9、SPO2 血氧饱和度,为什么从动脉里抽出来的动脉血呈鲜红色，而从静脉里抽出来的静脉血却呈暗红色？ 动脉血中含有丰富的氧合血红蛋白，故呈鲜红色，而静脉血中缺乏氧合血红蛋白，故呈暗红色。 是指红细胞的血红蛋白结合氧的量与血红蛋白全部与氧结合后所结合的氧量之间的百分比。它是反映机体供氧状况的重要指标，一般认为血氧饱度正常值应不低于94%，在94%以下被视为供氧不足，也有学者将血氧饱和度小于90%定为低氧血症的标准。,监测血氧饱和度的意义,氧在生命活动中是不可缺少的，血液中的氧和还原血红蛋白（Hb）结合后形成的氧合血红蛋白而被输送到全身组织。能够监测氧合功能，早期发现低氧血症,心率和脉率的关系：心率：

10、心脏每分钟跳动的次数脉率：每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数正常情况下两者一样在心律紊乱的情况下（如房颤）脉率（有效搏动）心率,测量原理,方法:用一定波长的红光(660nm)和红外光(940nm)透过被测组织,在脉搏波经过被测组织时,通过测量脉搏波的波峰和波谷的吸光度变化来计算出SPO2.,SPO2测量注意事项,探头线应该置于手背 (指甲面朝向)或脚掌上,影响血氧饱和度因素连续长时间的监护同一部位。 与袖套在同一手臂上；动脉导管或者腔内管路的肢体上使用。如果存在着碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白或染料稀释化学药品，则SpO2值会有偏差。 强光环境对信号的干扰：当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器偏离

11、正常范围，造成测量不准确,影响血氧饱和度因素,末梢循环差：如休克、手指温度过低；都会导致被测部位动脉血流减少，使测量不准或测不出同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响微循环指甲涂指甲油:会影响光的透过，导致测量困难静脉注射染色药物,血氧饱和度的注意事项,慎重地选择 SpO2报警上限。高氧水平会使早产儿染上晶体状纤维组织症。,SpO2附件,自制成人手指血氧探头自制多功能手指血氧探头NC手指血氧探头MASIMO成人手指血氧探头MASIMO多功能手指血氧探头,无创血压监测,无创血压的概念： 血压是指对血管壁的侧压力，在心脏的每一次收缩和舒张的过程中，血流对血管壁的压力也随着变化，这种压力值就叫血压。监护仪

12、中一般运用振荡法测量无创伤血压值。,特点,安全性：无创血压相比与有创血压准确性稍差，但是由于有创血压具有危险性，因此采用振荡法的无创血压更广泛地应用于监护领域； 多样性：提供平均压、舒张压与收缩压监护； 实时性：自动启动血压测量与手动即时血压监护；,血压的组成（1）,收缩压（SBP）心室收缩时，主动脉压力增高，在收中期达到最高值，这时的动脉压即为收缩压，主要代表心肌收缩力和心排血量的正常程度。重要性：克服脏器临界关闭压，以维持脏器血流供应正常范围：成人 90130mmHg 小儿 年龄280mmHg 婴儿 月龄2 68mmHg 90mmHg 低血压，尚可代偿 70mmHg 脏器血流明显减少，难代

13、偿 50mmHg 易发生心跳骤停,血压的组成（2）,舒张压（DBP） 舒张压主要和冠状动脉的血流有关 冠状动脉灌注压=DBPPAWP 正常值： 成人 6090mmHg 小儿 收缩压的1/21/3,血压的组成（3）,平均动脉压（MAP）是心电周期中的平均血压，即在一个心动周期中，每一瞬间动脉压的平均值 MAP=舒张压+1/3脉压差（收缩压舒张压） MAP与CO和SVR（体循环血管阻力）有关 MAP=COSVR MAP还和脑血流灌注有关 脑灌注压=MAPICP（颅内压）,血压的组成（4）,脉压 脉压=SBPDBP 代表每搏量和血容量 正常值：3040mmHg（4.0-5.3KPa),NIBP测量原

14、理,震荡法是70年代发展起来的无创伤动脉血压测量的新方法，其原理是利用袖带充气达到一定压力完全阻断动脉血流，随着压力的减小 ，动脉血流将呈现完全阻闭逐渐开放完全开放，动脉血管壁的搏动将在袖带内产生震荡波。 产生第一个最明确的信号可反映SBP 震荡幅度达到峰值时可反映MAP 当袖带中的压力突然降低时可反映DBP,NIBP测量原理示意图,测量原理 振荡法:找平均动脉压MP mmHgSP=MP/ 0.55DP=MP0.85 SP MP DP t,NIBP的充放气过程,SP=MP/ 0.55 DP=MP0.85,振荡法的优缺点,优点： 1 、消除人为因素 2 、测量结果具有客观性和可重复性 3 、无创

15、伤，适用于不同年龄缺点： 1 、必须找到规则的动脉压力 2 、测量中病人的运动和外界干扰可影响压力 变化，测量可能无法进行 3、特殊情况下，不适用,NIBP注意事项,选择合适的袖套及模式设置标记处对准肱动脉测量部位应与心脏(右心房)保持水平并外展45度(0.9mmHg /cm)不能穿太厚的衣服，尤其是棉毛衣服袖套应松紧适中不要在有静脉输液或插导管肢体上安装袖带,NIBP注意事项,测量过程手臂不能有挤压病人正在移动、发抖或痉挛，测量将会不可靠甚至不可能除非病情需要，不必频繁测量血压。频繁测量将影响结果的准确性心律失常病人用人工心肺机连接，将不能进行测量,NIBP注意事项,病人正处于严重休克或体温

16、过低，测压将不可靠，因为流向外周的血流减少会导致动脉脉动的降低心率低于40bpm(心搏/分)和高于240bpm(心搏/分)时不能进行测压。严重高血压：收缩压超过270mmHg，不能完全阻断血流，袖带可能持续冲气，量不出血压严重低血压：收缩压小于50-60mmHg，自动测压需要一定的时间（2分钟），血压太低，连续显示无法瞬间的血压变化，可能反复冲气,影响NIBP测量的因素,血压低早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境血压高寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸烟左右差别1020mmHg上下差别下肢血压比上肢血压高30-40mmHg男女差别男子稍高,袖套,一次性：四种新生儿袖带： 1# 3.1-5.7CM 2#

17、 4.3-8.0 CM 3# 5.8-10.9 CM 4# 7.1-13.1 CM非一次性： 新生儿袖带：611 CM 婴儿袖套成品：（一个月1岁）（1岁3岁幼儿） 1019CM、11-26CM 小儿袖套：1826CM 成人袖套：13.1-23.5CM、2535CM、46-66CM（大腿）,体温（TEMP）,目的：及时发现术中、术后体温过高或过低，分析原因采取措施，制止严重后果，指导低温麻醉和进行体外循环治疗，控制手术过程中降温和升温过程。,体温测量原理,原理：采用负温度系数的热敏电阻（温度传感器），热敏电阻的阻抗值随温度的变化而变化从而获得体温测量体温监测常用于：新生儿、发热、休克的危重病人

18、及低温麻醉的病人,影响体温测量的因素,环境温度的影响：最佳2425度，相对湿度40-50%用药的影响：强镇静药、兴奋剂手术中操作的影响 皮肤裸露，酒精消毒 胸腹大手术和体腔大面积暴露 静脉输血或大量输液 腹腔冲洗液温度低其他因素： 如本身疾病：败血症、甲亢、破伤风、输血反应等。,体温测量的种类,体表温度（体表探头）：表层的温度，它直接受外界温度的影响深层温度（中心温度，腔内探头）机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界温度影响较小温差：中心温度和体表温度的差值用于低温麻醉手术监测，重症休克病人病情监护小儿温箱保温控制，体外循环心脏手术,体温温度监测部位和优缺点口腔温度：简便易行，受进食和过度通

19、气影响， 不适于麻醉、昏迷病人鼻腔温度：测温好，可反应脑温，迅速反应体温 易受气流影响，有鼻腔损伤的可能食道温度：近似中心温度，体外循环期间，能 迅速反应心脏大血管血温变化，反应 中心血流和心肌温度，易受探头位置 深浅、气流温度影响腋窝温度：传统部位，也可适用不合作和昏迷病人 腋温+0.55度，相当于直肠温度，测量 部位要保持干燥，要压紧10分钟。,5 直肠温度：和中心体温相差1，受粪便，腹腔 冲洗，膀胱冲洗影响，但低温或体外 循环体温变化，肛温反应慢 深度：成人 6cm 小儿 23cm6 鼓膜温度：需要特殊设备，有损伤的可能7 肌肉温度：少用，适用于监测恶性高热8 中心血流温度：中心体温用肺

20、动脉漂浮导管9 心肌温度：针形探头置入右心室心肌内，连续 监测，是体外循环心肌保护的重要指标,正常体温值： 腋窝温度： 36.037.4 口腔温度: 36.737.7 直肠温度: 36.937.9影响体温的一般因素：昼夜节律性差异：不超过1季节、地区影响：夏季比冬季一般高0.3性别影响:女性体温平均比男性高0.3年龄影响:儿童 、青少年较高,老年人较低些精神和体力活动影响:精神紧张,肌肉活动时体温升高,体温探头外观图,纽扣形体表探头,圆柱形体表探头,有创血压（IBP）,IBP 监护参数ART 动脉压PA 肺动脉压CVP 中心静脉压RAP 右房压LAP 左房压ICP 颅内压P1 P2 用户自定义

21、,适用条件各种重症休克，低血压病人（低于50mmHg）严重心肌梗死和心力衰竭体外循环心内直视手术低温麻醉和控制性降压呼吸衰竭重危病人接受复杂大手术 如严重高血压、心脏病人行大手术脑膜瘤、嗜铬细胞瘤手术摘除,测量原理 动脉穿刺外接压力传感器机器计算分析获得血压值 利用流体压力传递，使血管内压力通过流体传到压力传感器，获得血管内实时压力变化的动态波形计算获得实时动态血压,传感器和监护仪连接的关系,压力传递示意图,动脉穿针部位,桡动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等常选用桡动脉：便于操作，易于观察 动脉穿刺的并发症血栓栓塞（小血块，气泡，要连续冲洗）出血：加压包扎 感染：导管是异物，视时间长短,有创血压

22、(IBP) 操作步骤,连接传感器 选择被测血管 校零测量 接好插管 灌注有抗凝剂的生理盐水,水银压力计校准,IBP测量注意事项（1）,传感器校零 应在开始监护前进行归零，且每天至少进行一次（每次拔插电缆后必须进行归零）将传感器置于和心脏同一水平位置传感器为一次性的，不能重新消毒或重新使用校准前，必须先进行校零在监护病人时，不能进行压力传感器校准。 校准条件: 每当启用新传感器时进行，或按医院规程指定的周期进行。,IBP测量注意事项（2）有创血压比无创血压高520mmHg测压路径必须保持通畅，不能有任何气泡或血凝块，经常用肝素盐水冲洗测压延长管不要长于1米 ，直径大于0.3cm，质料要硬以防压力

23、衰减同时固定好导管和换能器，以防滑动影响,IBP传感器（附件）,6 心排血量（CO）,概念 心输出量是反映病人心功能的一个重要参数指标，能够了解心脏的泵血功能，计算心脏作功及体循环和肺血管阻力，可早期发现低血容量、低血压、心力衰竭和循环功能不全，全面评定心血管功能,CO 测量,特点心输出量测量采用热稀释法可以测量血液温度，计算心输出量，进行血液动力学计算可以选择室温(27)或冰水注射液用于注射，使用灌注系统或单独的注射器进行注射；注射量10ml在编辑平均心输出量（C.O.）和心脏指数（C.I.）之前，最多可以进行6次测量,CO 传感器连接,漂浮导管的放置位置,温度稀释法：插入漂浮导管右心房肺动

24、脉导管前端有温度传感器经导管向右心房注入冷生理盐水溶液和血液混合后发生温度变化分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差和传导时间心排血量计算描记时间温度线的面积计算心排血量及其他血液动力学指标连续测量3次，取平均值,温度稀释法指示剂的条件,可采用生理盐水或5%葡萄糖水027水温均可测出CO值生理盐水和肺动脉的最佳温差是10 ,所以室温盐水即可室温和操作者的手温可影响温度稀释法的准确性注射速度：不可太慢（413.5秒）否则测不出 CO或读数偏低两次测量间隔时间 室温盐水35秒 冰盐水70秒,以使肺动脉血温回升,CO测量的临床意义,诊断心力衰竭和低心排综合征估计病情预后绘制心功能曲线，分析CI（心脏指

25、数）和PAWP（肺小动脉挈压）关系，指导输血补液和心血管治疗 测量范围：0.520L/min正常值： 48L/min,影响CO测量的因素,病人本身CO太低测量技术有问题位置不到位：如心脏扩大的病人，漂浮导管 在右心室内打圈注射速度太慢：从肺血流到肺动脉时间延长 温差减小，会测不到CO盐水和血流温差太小：测不到CO解决：调整位置；加大注射盐水的容量； 降低盐水的温度；注射速度加快,呼吸末二氧化碳（EtCO2）监护呼吸末二氧化碳是麻醉患者和呼吸功能障碍的患者的重要监测指标 通过各个参数的值反映病人：监测通气状态肺血流量目的从而减少动脉血气分析次数,CO2测量原理,CO2测量原理主要是基于CO2能吸

26、收波长为4.3um红外线的特性进行的，不同浓度的二氧化碳对红外线吸收程度不同。这样可以直接测量CO2浓度，计算它的CO2分压。测量方式可分：主流式旁流式,CO2模块的种类,旁流式： 从病人回路抽一部分气体进入机器，和机器内部气体比色并比较后，再计算出来值，测量方法复杂，偏差大,但造价低。主流式 不从病人回路抽任务气体，直接在病人回路上加传感器（贵重），测量方法简单，造价高，但测量准确。,旁流式CO2 (sidestream),二氧化碳水槽,主流式CO2 (mainstream),CO2的几个参数,潮气末二氧化碳含量(EtCO2) 正常人值：35-45mmHg二氧化碳最少吸入量(InsCO2),

27、正常人值：小于2mmHg气道呼吸率（AWRR）CO2分压(mmHg) = CO2浓度(%) * Pamp(环境压力),CO2 测量工作序列,主流式工作序列：上电后预热传感器60S到110S后开始测量。 适用于插管病人，无耗材 旁流式工作序列：上电后不需要预热启动抽气泵外，其它与主流式类似。适用于插管或非插管病人，有耗材,CO2的监测,呼吸末二氧化碳是医生衡量手术中病人通气程度的重要指标呼吸末二氧化碳也是呼吸功能障碍者的重要监测指标，通过对呼吸末二氧化碳的监护可以监测通气状态，减少动脉血气分析次数。,CO2附件,旁流式： 需要附件费用，目前为止是一次性水槽。主流式：一次性购买,不需要附件费用，但

28、外置红外线传感器贵重。使用时必须轻拿轻放，防止损坏。,CO2测量注意事项,旁流式采样管和水槽是一次性物品不能关闭窒息报警测量时,先接气路并将测量模式选为“测量”模式,再将气路接入病人回路不使用CO2监护功能时，不要接主流传感器或旁流水槽，并将测量模式选为“待命”模式。延长IR源、泵和整个CO2模块使用寿命主流式和旁流式CO2模块都不需要进行日常校验(自动定时地完成零参考测量校准)应尽量避免碰撞及震动二氧化碳模块抗凝管进一步消除水气影响，是永久使用的 .,麻醉气体监护（AG）,呼吸气体中的麻醉气体浓度，与病人的麻醉深度和生理功能干扰程度具有密切关系。监测麻醉气体浓度，对指导麻醉实施和提高麻醉安全

29、性具有重要意义。,测量原理,麻醉气体的测量方法非分弥散式红外测量技术具体的方法是麻醉模块里装有八种波长的滤光片从而得到各种气体的吸光度，帮助精确分析任何状态的所有呼吸气体浓度。监测麻醉气体主要吸收峰： 4.3微米CO2。 3.9微米N2O。 8-12微米麻醉剂。O2的测量需要采用其它方法（顺磁法）,可监测的气体浓度,可以监测吸入/呼出的5种麻醉剂：1安氟醚（Enflurane Enf2异氟醚(IsofluraneIso）3七氟醚（SevofluraneSev）4氟烷（HalothaneHal）5地氟醚（DesfluraneDes）、氧化二氮（笑气N2O）、二氧化碳（CO2）。使用麻醉气体测量模

30、块，并带O2模块，可以监测吸入/呼出的5种麻醉剂、N2O、CO2和O2。,可显示的波形,系统可以同时显示4道麻醉气体的波形，有CO2波形、N2O波形、O2波形、一道麻醉剂气体波形。缺省时显示CO2波形,可以监测的参数,可以监测呼出和吸入两种参数值和七种麻醉气体浓度以及MAC值和气道呼吸率MAC定义（也叫最低肺泡有效浓度）：在一个大气压下能使50%的病人在切皮时无肢动反应的某种吸入麻醉药的最低肺泡浓度。它受年龄、体温、嗜酒、合并用药影响，临床测定以呼气末浓度为准,麻醉气体监测的临床意义,监测吸入及呼出气体麻醉药浓度，保障麻醉安全可测定MAC，控制麻醉深度对专用的蒸发器性能有怀疑时可随时监测其输出浓度，尤其是一些简易蒸发罐对蒸发罐故障和操作失误可及时发现,第二部分：机器结构,监护仪基本结构,电源部分主控板部分参数测量部分人机接口部分其它辅助功能部分,第三部分：工作原理,连接框图,整机结构框图,