临床常见肝病的全方位管理.ppt

1、临床常见肝病的全方位管理,2,诊断篇,临床常见肝病的全方位管理,治疗篇,临床常见肝病 “六位一体”全方位管理,各种肝病的临床表现、诊断依据、诊断标准,概述,各种常见肝病的治疗,非酒精性脂肪肝的随访内容、周期,随访与转诊篇,健康教育篇,病毒性肝炎、脂肪肝的健康教育,各种肝病的预防策略,预防篇,肝脏的基础知识,临床常见肝脏疾病的种类,病毒性肝炎,药物性肝损害,酒精性肝病、非酒精性脂肪肝,肝纤维化、肝硬化、肝癌,3,肝脏基础肝脏的位置,大部分位于右肋弓处，小部分位于左肋弓处，贴于膈的下方因为肝脏有丰富的血液供应，所以肝脏呈棕红色，质软而脆肝大部分为肋弓所覆盖，所以，正常时用手不易触及肝,REF：ht

2、tp:/.tw/activity/hepatitis/html/know.html,4,肝脏基础肝脏的功能,1.代谢功能2.消化功能3.清除有害物质4.维系血液循环，增强抗病力,REF：http:/.tw/activity/hepatitis/html/know.html,5,临床常见肝病的分类,病毒性肝病甲肝慢性乙型肝炎药物性肝病酒精性肝病非酒精性脂肪肝肝纤维化，肝硬化，肝癌,病毒性肝病,7,甲型病毒性肝炎,病因由甲型肝炎病毒（HAV）引起的常见消化道传染病HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属,甲肝病毒照片,REF：Nippon Rinsho；2007 Mar 28

3、;65 Suppl 3:139-43,8,甲型肝炎病毒感染率达80%以上，约有9.7亿人已感染过甲型肝炎病毒。1988年，上海甲肝大流行，持续近1年，波及人数达31万,医院爆满，不得不在各单位开办临时病床,甲肝病毒的传播与危害,9,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,粪口途径：粪便排出病毒，经口摄入而感染,甲肝病毒的传播与危害,REF：罗学宏；求医问药 2006年2月,10,甲肝临床诊断,卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 170101997,11,急性甲型肝炎 急性无黄疸型、急性黄疸型重型甲型肝炎 急性重型

4、、亚急性重型淤胆型肝炎,临床分类,卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 170101997,12,治疗原则,1、休息2、饮食：应进易消化的清淡食物。有明显食欲下降或呕吐者，可静脉滴注10葡萄糖液,疑诊或确诊，都应转往上级医院或传染病专科医院住院治疗,卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 170101997,13,3、药物治疗：一般不需抗病毒治疗，以对症治疗为主 1)抗炎药物：甘草酸类制剂 2)去黄药物：熊去氧胆酸，苦黄注射液等4、重型肝炎应加强护理，密切观察病情变化,治疗原则,卫生部：甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB 170101997,14,甲型肝炎患者临床治愈率,REF

5、:赵志刚，王献青；实用肝脏病杂志2005年12月第8卷第6期,各组治疗方法治愈率无明显差异,96.36,96.56,95.97,96.08,96.31,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,治愈率,n=19101组：茵黄片2组：山莨菪碱注射液3组：门冬氨酸钾镁注射液4组：山莨菪碱注射液+门冬氨酸钾镁注射液5组：甘草酸二铵注射液,15,对患者症状和肝功能的改善甘草酸组更优,REF:赵志刚,王献青;实用肝脏病杂志2005年12月第8卷第6期,甘草酸二铵在改善患者临床症状、促进肝功能恢复速度方面,较其它组别有明显优势！,16,预后良好无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见,

6、预 后,REF:田庚善；家庭医药，2003年4月,17,HBV病毒结构示意图,电镜下HBV颗粒,乙型病毒性肝炎,REF：Appel G；Cleve Clin J Med. 2007 May;74(5):353-60,18,乙肝病毒的复制周期,乙肝病毒的复制周期,(1:16),REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷,19,传播途径,REF:人卫出版社8年制及7年制传染病学,20,HBsAg阳性母亲的新生儿HBsAg阳性者的家属反复输血及血制品者血液透析者多个性伴侣者静脉药瘾者接触血液的医务工作者,高危人群,REF:人卫出版社8年制及7年制传染病学,21,感染初期并无

7、症状类似流感的症状，乏力，不适胃部不适、消化道症状 （食欲减退、恶呕、饭后上腹胞胀等 ）,临床表现,REF:潘峰；中国社区医生 2003年 21期,22,病原学检查,23,乙肝“大三阳”,24,乙肝“小三阳”,25,乙肝“三抗体”阳性,26,乙肝五项全阴性,27,最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间,总体治疗目标,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷,28,组织学损伤加重坏死性炎症纤维化肝硬化,HBV复制 (通过血清HBV DNA测得),肝脏

8、炎症,ALT 升高,疾病进展肝脏衰竭肝癌移植死亡,针对致病因子,炎症的持续存在才使病情不断进展,综合治疗策略,REF：1.慢性乙型肝炎的抗炎护肝治疗；药品评价2006年第3卷第5期2. http:/www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/9,29,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化, 干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久耐药变异较少需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者,RE

9、F:慢性乙型肝炎防治教育项目;中华医学会肝病学分会;中华医学会感染病学分会,30,抗病毒治疗的适应证,HBV DNA105 拷贝/ml，(HBeAg阴性者为104 拷贝/ml)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULNALT 16天 * -3C停药至检查正常的时间 * 胆汁淤积2个月 02除外其他原因 * 病毒性肝炎（HAV、HBV、HCV、CMV和EBV） 酒精性肝炎、阻塞性黄疸、其他(妊娠、血压低下)完全除外 3部分除外 1可能有其他原因 -1可疑其他原因 -33肝外症状 出疹、发热、关节痛、白细胞减少、嗜酸细胞增多(6%) 4项以上阳性 3 23项阳性

10、 2 1项阳性 1 无 0,药物性肝损害的诊断标准(1997, Maria),内 容,计 分,62,4有意或无意再用药出现症状 3无症状或未再给药 05所用药物有肝损报告有 2无（上市5年内） 0无（上市5年以上） -3,续上表,内 容,计 分,注：* 除胺碘酮 （amiodarose）等体内长期滞留药物 * 不足正常值2倍者是视为正常 * 确定适当的除外标准最后判断，计分：,17 确定1417 可能性大 1013 有可能 69 可能性小6 除外,63,治疗方法,（一）立即停用有关药物和可疑药物 轻度可短期康复，肝功衰竭者按肝功衰竭处理（二）保肝治疗药物 甘草酸制剂 硫普罗宁 还原型谷胱甘肽,

11、张会平 国际医药卫生导报 2003年 第9卷 第10期,64,甘草酸治疗药物性肝病,药物性肝损害的主要原因就是毒性反应，而我国自古以来就有甘草解百毒的说法。现在临床上常用甘草酸类药物治疗药物性肝损害。甘草酸类解毒的主要机制就是其通过对肝脏内酶系的作用从而减少毒物生成，增加毒物排泄。,Refer：杨静 药学学报 2001 36（5）,65,CYP2E1,前体毒物,催化,毒性产物,CYP1A1,前致癌物,活化,致癌物,甘草酸二铵对P450中某些酶的抑制作用,Refer：杨静 药学学报 2001 36（5）,甘草酸二铵,66,相酶,相酶,相酶,甘草酸增加相酶的活性,毒物,毒物,毒物,毒物,毒物,毒物

12、,水溶性复合物,排泄出 体外,Refer：杨静 药学学报 2001 36（5）,甘草酸二铵,67,甘草酸二铵治疗药物肝效果（P0.05）,Refer：苏庆革 首都医药 2004年第24 期,111例药物肝病人，随机分为两组治疗组给予甘利欣（150mg/d）对照组给予肝泰乐（0.6g/d）疗效判断：综合评价症状，体征 ALT,TB等指标,68,硫普罗宁治疗药物肝,硫普罗宁是一种含游离巯基的甘氨酸衍生物，主要作用有,改善肝细胞结构和功能,清除氧自由基,促进肝细胞修复再生,维持肝细胞内谷胱甘肽含量,官东秀 中国药业 2007年16卷第三期,69,硫普罗宁使用方法与疗效,臧志栋等报道，采用静滴硫普罗宁

13、0.2g/d，治疗52 例药物性肝炎患者，治疗组能明显改善尿黄和消退巩膜黄染。由抗痨药物所致的恶心、厌食、乏力、腹胀、厌油等症状,经加用硫普罗宁治疗后,上述症状缓解时间明显缩短,肝功能损害治疗有效率明显提高。,臧志栋中国生化药物杂志,1999,20（6） :318Song，HL Journal ofMedical ForumVol128No12January 2007,70,不可忽视硫普罗宁的不良反应,硫普罗宁说明书上给予的不良反应有1）过敏反应：可有皮疹、皮肤骚痒，面色潮红等2）消化系统：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛腹泻等，罕见味觉异常。但是据临床文献报道，不良反应与说明书有很大差异，主要

14、有过敏性休克，腮腺肿大，药物热，呼吸困难等。,郭美华 中国新药杂志 2006年15卷16期官东秀 药事组织 2007年16卷第三期,71,较常见的严重不良反应,对19942006年4月间国内外公开发行的60 种医药期刊相关文献中记载的硫普罗宁不良反应进行分析，结果如下1）过敏性休克：占不良反应的50，多发生在给药后15min，其中急发性过敏性休克占92.7。症状为心悸、四肢厥冷、呼吸困难、血压下降，其中50休克患者意识完全丧失。2）腮腺肿大：占23.2，主要表现为颌下腺肿大，腮腺肿大，部分患者呼吸困难。,郭美华 中国新药杂志 2006年15卷16期,72,硫普罗宁不良反应的预防与应对,由于硫普

15、罗宁的不良反应发生因素较为复杂且难以准确预测，所以治疗前应做好应对工作。在用药前应详细询问患者过敏史；在静脉滴注过程中尤其是首次用药时应认真观察患者体征变化备好抢救药品和器械，一旦发生过敏反应，应立即停药并及时处理在静脉滴注结束后应留患者观察30min 方可离院。对于长期用药患者应进行不良反应监测,郭美华 中国新药杂志 2006年15卷16期,73,在指征不明确时禁忌滥用药物及长期大量用药临床医师应熟悉所用药物的性能及毒性尽量少用或不用对肝有毒性作用的药物对原有过敏史及有肝、肾疾病、营养不良的患者，用药更应慎重,预 防,74,药物性肝损害的最大问题是它不易做到准确预测药物性肝炎与病毒性肝炎相比

16、无特异性，如忽略了用药史，易被误诊为原因不明的病毒性肝炎提醒临床专科医师，莫把诊断只集中在常见的病毒性肝炎上，还应重视药物、保健品、环境污染所致药物性肝病的诊治,注 意,Refer：谢志萍 传染病信息2006 年第19 卷第4 期,酒精肝性肝病,76,一天，临床23号楼的杨某来到了临床站，一进门就说：大夫我前天酒又喝多了，今天早起觉得肚子胀、没劲，肝这儿还疼，好像肝病又犯了，快给我看看。 杨某，男，52岁，辽宁人，自幼饮酒，每顿饭都要喝白酒23两，曾诊断酒精肝5年。戒酒半年。,这时您应该怎么办？,77,酗酒豪饮,酒精性脂肪肝,肝脏纤维化,酒精性肝炎,肝硬化,发生机制,Refer：武汉大学.消化

17、系统疾病诊断与治疗学,78,危险因素,饮酒量及饮酒时间：一般而言，平均每日摄入乙醇80g达10年以上才会发展为酒精性肝硬化，但短期反复大量饮酒可以发生酒精性肝炎性别：女男乙型或丙型肝炎病毒感染营养因素遗传易感因素,Refer：第六版内科学,79,危 害,80,酒精性肝病患者的48个月随访结果,81,诊断依据,1、有长期饮酒史，或2周内有大量饮酒史2、临床表现为非特异性，可无症状或乏力，食欲不振，黄疸等，随病情加重3、AST，ALT，GGT，MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，AST/ALT24、肝脏B超或CT检查有典型表现5、排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等,确诊：符合1、2、

18、3、5或1、2、4、5疑诊：符合1、2、5,中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南,82,临床诊断分类,酒精性肝炎,酒精性脂肪肝,酒精性肝纤维化,酒精性肝硬化,血清ALT、AST或GGT升高，总胆红素可能升高,影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常,症状及影像学无特殊。未作病理检查时应该结合饮酒史、血清纤维化标准等联合检测,肝硬化临床表现，血清生物化学指标异常,中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南,83,酒精性肝病的常规治疗,1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程中应注意戒断综合征（包括酒精依赖者，神经精神症状的出现与戒酒有关）的发生

19、。2.营养支持 酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸,中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南,84,酒精肝脂肪肝的药物治疗方法,（1）甘草酸制剂有抗炎、解毒、抗纤维化及抑制内皮素分泌等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标，多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势（2）美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常 (3)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率,中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南,85,甘草酸治疗酒精性肝病效果,Refer：黎明.医学理论与实践.20

20、06.3,n=58 2869岁有长期饮酒史（5年）并有相应的病史及体征4周为一个疗程有显著性差异,86,多烯磷脂酰胆碱简介,多烯磷脂酰胆碱是由大豆中提取的磷脂精制而成。其主要活性成分是1 ,2二亚油酰磷脂酰胆碱(DLPC ,人体不含) 。DLPC 可将人体内源性磷脂替换,结合并进入膜成分中 。其主要作用有：促进肝细胞再生。减轻肝细胞脂肪变性和坏死减轻肝细胞损伤,刘 梅 肝脏 2006 年2 月第11 卷第1 期胡国平 中国循证医学杂志2005年第5卷第7期,87,多烯磷脂酰胆碱治疗酒精肝的评价,多烯磷脂酰胆碱可以从组成细胞骨架,减少氧应激与脂质过氧化,抑制肝细胞凋亡,等多个方面发挥对肝脏的保护

21、作用, 其又具有无毒性, 有广泛的应用前景。但是其价格较昂贵，日均治疗费用约为14圆，且治疗酒精性肝病或脂肪肝的疗程较长， 6个月后的有效率为83.5 %。,刘 梅 肝脏 2006 年2 月第11 卷第1 期胡国平 肝脏2005 年3 月第10 卷第1 期,88,其实，饮酒是否导致肝损害，主要与摄入酒精（乙醇）的量有关，而与酒的种类关系并不明显,酒精量（g）= 饮酒量（ml）酒精含量（%）0.8,非酒精性脂肪肝,90,NAFLD的概念,非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD），是一种肝组织学改变与酒精性肝病相类似，但无过量饮酒史的临床

22、病理综合征。NAFLD包括单纯性脂肪肝（simple steatosis，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steatohepatitis, NASH)、脂肪性肝硬化三种主要类型。,91,正常的肝 脂肪肝,92,运往肝脏脂肪增多,肝脏合成脂肪增多,肝脏脂肪输出减少,肝细胞功能降低,不良习惯,脂肪肝,脂肪性肝纤维化,脂肪性肝炎,肝硬化,肝细胞破裂产生炎症物质,由肝小叶开始纤维化,Refer：吴心如 胃肠病学 2003 6,脂肪肝的病因,93,临床诊断方法,(1) 每周饮酒折合乙醇量男性 140 g,女性 70g。(2)除外药物、毒物、感染或其他可识别的外源性因素导致的脂肪

23、肝。(3) 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。(4) 无其他原因可解释的肝酶持续异常。(5) 肝活检提示脂肪性肝病。(6) 存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。,Refer：范建高.非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗.中国实用内科杂志2006年11月第26卷第21期,94,临床分型,单纯性脂肪肝：肝功能检查基本正常 非酒精性脂肪性肝炎：ALT 水平高于正常值上限2倍，持续时间大于4周 脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化,2006非酒精性脂肪性肝病诊疗指南,95,脂肪肝的针对性治疗方法,针对基础疾病的治疗，如减肥，降低血糖等避免加重肝脏损伤 保证肝脏供血

24、、供氧，预防病毒性肝炎针对肝病的药物治疗 提高肝功能：抗炎，抗纤维化，修复生物膜，抗脂质过氧化，保护肝细胞膜等。,Refer：范建高.非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗.中国实用内科杂志2006年11月第26卷第21期,96,甘利欣治疗脂肪肝效果对比,Refer：陆宁 .广州医药2005年第36卷第2期,46例确诊患者治疗组给予甘草酸二铵注射液治疗（150mg，溶解于10葡萄糖注射液250ml） ，对照组给予肝泰乐注射液治疗，疗程为34周。（P 0.05, 有显著差异),97,不适感及服用药物的反应详细调查患者的生活方式及行为方式，并进行详细指导检查患者生活日记，并提供切实可行的建议,随 访,98

25、,随访周期,腹部B超,每6个月复查,血脂，血糖,每23个月复查,99,掌握合理饮食方法，改善饮食结构选择适宜的运动方式进行锻炼纠正错误认识，建立良好的生活方式心理疏导，树立战胜疾病的信心,健康教育,100,适宜的热能摄取（标准体重2025kcal/d)合理分配三大营养要素并兼顾其质量同类互换，粗细搭配一日三餐分配要合理循序渐进每月体重下降不宜超过5kg,饮食指导,101,原发性肥胖，2型DM，高脂血症所伴发的NAFLD肝炎后脂肪肝,适应证,运动指导,适宜时间：餐后60120min，下午/晚上,频率：每周35次,102,103,脂肪肝治疗的必要性,脂肪肝患者常伴有高血脂。内皮素( ET) 是血管

26、内皮分泌的最强的缩血管多肽和强烈促细胞分裂物质,肝内有无数ET受体。脂肪肝患者ET的合成释放增加,并发的高脂血症能刺激ET合成和释放增多。导致肝脏向纤维化发展,Refer：Pinean M,Milanis ,Defranc R ,et al . Gastroenttrology ,1999 ,110(9) :544.,104,Refer：陈达明 . 内皮素H对肝脏的多种作用J 1 国外医学消化系疾病分册,1999 ,17(5) :1671 陆正荣 现代医药卫生 2004 20,脂肪肝或高血脂,产生活性氧,低密度脂蛋白（LDL）被氧化,LDL损伤内皮细胞,内皮细胞释放内皮素,内皮素在肝内与受体结

27、合,星状细胞被活化,肝脏向纤维化发展,甘草酸二铵,105,内皮素下降比,Refer：陈达明 . 内皮素H对肝脏的多种作用J 1 国外医学消化系疾病分册,1999 ,17(5) :1671 陆正荣 现代医药卫生 2004 20,ng/l,脂肪肝患者140 例, 随机分为治疗组90 例,对照组50 例治疗组给予甘利欣注射液150mg/d对照组给予维生素C410mg/d与治疗前比较*P 0.01 ,*P 0.05治疗后2 组比较P 0.05。两组有显著性差异。治疗八周后测定血浆ET 浓度,肝纤维化 肝硬化 肝癌,107,慢性肝病的发展过程,病毒性肝炎,肝纤维化,肝硬化,肝癌,酒精肝脂肪肝,药物性肝病

28、,Refer:许伟华.中国新药与临床杂志2003 年6 月,第22 卷第6 期,108,肝脏纤维化机制,反复炎症,肝星状细胞激活,胶原酶活性被抑制,胶原合成增加,胶原降解减少,细胞外基质（ECM）合成增加降解减少,肝脏纤维化,Refer： 朱蔚岗 实用肝脏病杂志 2004 12 李 东 实用肝脏病杂志 2003 6 刘 流 临床麻醉学 2001 1,109,肝脏纤维化的分期,全国病毒性肝炎防治方案 中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会,110,肝纤维化的诊断,肝穿刺组织学检查：评估肝病不同阶段的金标准B超检查CT和核磁共振(MR)血清细胞外基质（ECM）：型胶原(C )、透明质酸(HA

29、)、板层素(LN)、型前胶原肽( P P),多方法综合诊断肝纤维化,111,甘草酸制剂抗纤维化机制,反复炎症,肝星状细胞激活,抑制胶原酶,胶原合成增加,胶原降解减少,细胞外基质（ECM）合成增加降解减少,抑制炎症,抑制肝星细胞活化,提高胶原酶活性促进胶原降解,减少纤维组织生成,肝脏纤维化,逆转纤维化,Refer： 朱蔚岗 实用肝脏病杂志 2004 12 李 东 实用肝脏病杂志 2003 6 刘 流 临床麻醉学 2001 1,112,经甘草酸二铵治疗后ECM下降值,Refer：李晓鸥.中国新药与临床杂志, 2001 年5 月,第20 卷第3 期,对于降低肝纤维化血清学指标有良好的效果，18体甘草酸疗效显著强于18 体甘草酸,113,肝硬化和肝癌,各种肝病的最坏结果就是恶化为肝癌如患者出现以下情况，应尽快转诊进行诊断和治疗怀疑肝性脑病、肝衰竭上消化道出血腹膜炎黄疸,114,Thank You !,