肺动脉高压的诊断和治疗进展.ppt

1、肺动脉高压的诊断和治疗进展,一、定义和诊断标准,1）定义：指由各种原因引起的肺血管结构和/或功能改变，以肺血管阻力进行性升高为特点，血流动力学符合诊断标准的临床病理生理综合征。最终导致心力衰竭，甚至死亡。,一、定义和诊断标准,2.诊断标准右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)，静息状态下大于25 mmHg ，运动状态下大于30 mmHg 。临床上常用超声心动图来估测。世界卫生组织（WHO）:肺动脉收缩压（ sPAP）40mmHg。动脉型肺动脉高压的诊断还需要满足： 肺小动脉楔压 15mm Hg 肺血管阻力3Wood单位 心排血量正常或降低,二、分类（Venice,2003),1.（动脉型）肺动脉

2、高压 (Pulmonary Arterial Hypertension)2. 左心疾病引起的肺动脉高压3. 呼吸系统疾病和/或低氧 引起的肺动脉高压4. 慢性血栓/栓塞性肺动脉高压5. 直接损伤肺血管床引起的 肺动脉高压,1.1. (IPAH)特发性 1.2. (FPAH) 家族性1.3. (APAH)相关因素1.4.肺静脉或肺毛细血管病变引起的1.5. 新生儿持续性肺动脉高压2.1. 左心疾病引起2.2. 左心瓣膜病引起3.1. 慢性阻塞性肺疾患（COPD） 3.2. 肺间质病变3.3. 睡眠呼吸障碍 3.4. 肺泡通气不足3.5. 高海拔 3.6. 发育障碍4.1. 近端血栓栓塞性肺动脉高

3、压4.2. 远端血栓栓塞性肺动脉高压4.3. 非血栓性栓塞性肺动脉高压5 肉瘤、组织细胞增殖症X、肿瘤、淋巴管瘤病等,1951年1998年Evian 2003年Venice,原发性肺动脉高压(PPH)： 家族性和散发性PH相关因素引起的肺动脉高压结缔组织性疾病先天性体-肺分流门静脉高压HIV感染药物/毒物新生儿持续性肺动脉高压其他肺动脉高压（左心疾病引起）与呼吸系统疾病或低氧血症相关的肺动脉高压慢性血栓或栓塞性肺动脉高压直接损伤肺血管床导致的肺动脉高压,(动脉型）肺动脉高压（PAH)1.特发性肺动脉高压(IPAH）2. 家族性肺动脉高压（FPAH)3.相关肺静脉或毛细血管病变所致4.新生儿持续

4、性肺动脉高压5.相关因素引起的肺动脉高压(APAH)结缔组织性疾病先天性体-肺分流门静脉高压HIV感染药物/毒物其他左心疾病引起的肺动脉高压与呼吸系统疾病或低氧血症相关的肺动脉高压慢性血栓或栓塞性肺动脉高压直接损伤肺血管床引起的肺动脉高压,原发性肺动脉高压,继发性肺动脉高压,第一类：动脉型肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension),1.1.特发性肺动脉高压(IPAH) 没有明确的基础疾病性别比例：男:女=1:2.4发病年龄高峰男性：30- 40岁女性：20- 30 岁, 生育后3个月内发病风险增高1.7倍,第一类：动脉型肺动脉高压(Pulmonary Arte

5、rial Hypertension),1.2. 家族性肺动脉高压 (FPAH)疾病具有家族性 。占原发性肺动脉高压中的6%-10%。约有50%的家族性肺动脉高压患者存在染色体2q33上编码骨形成蛋白II型受体(BMPR2)基因突变。,第一类：动脉型肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension),1.3. 相关因素引起的肺动脉高压 (APAH)1.3.1.结缔组织病系统性硬化症约 30% 的人肺动脉压力升高，预后与特发性肺动脉高压相同系统性红斑狼疮 约有5%的人发展为肺动脉高压其他结缔组织病,第一类：动脉型肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hyper

6、tension),1.3. 相关因素引起的肺动脉高压 (APAH)1.3.2. 先天性左向右分流先心病房间隔缺损 较少发展为严重肺动脉高压室间隔缺损 至少有 30% 患者发展肺动脉高压(Eisenmengers综合症)，导致右心衰竭和死亡，但是绝大多数患者可以生存到20-30岁动脉导管未闭 最常见发展为肺动脉高压,第一类：动脉型肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension),1.3. 相关因素引起的肺动脉高压 (APAH)1.3.3. 门脉高压慢性肝病和门脉高压容易发生肺动脉高压，发生率约2%4%。美国NIH和法国的两组门脉高压患者中分别有8和13存在PAH。一项

7、回顾性尸检材料表明，PAH发生率在肝硬化和门脉高压者中高达0.73，而PAH在总的尸检者中发生率仅为0.13。发生机制尚不清楚。1.3.4. HIV感染约 0.5%发展为肺动脉高压。,第一类：动脉型肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension),1.3. 相关因素引起的肺动脉高压 (APAH)1.3.5. 药物和毒物所致 抑制食欲药物（ 芬氟拉明，右芬氟拉明) 使发生肺动脉高压 的风险增加了10-20% 安非他明 毒菜籽油综合症(西班牙1981)1.3.6. 其他 甲状腺病,糖原积累症,高-雪氏病,遗传性毛细血管扩张症, 血红蛋白病,骨髓异常增殖症, 脾切除,第一

8、类：动脉型肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension),1.4. 严重的肺静脉和肺毛细血管疾病1.4.1.肺静脉闭塞症 (PVOD)1.4.2.肺毛细血管瘤 (PCH)肺静脉闭塞症 (PVOD)和肺毛细血管瘤 (PCH)具有肺动脉高压的共同特征：相似的组织学异常表现：肺小动脉内膜纤维化及中膜肥厚相似的危险因素：硬皮病、 HIV 感染 抑制食欲药物, 家族性 BMPR2 突变相似的临床表现使用血管扩张剂和前列环素时必须十分小心以免引起肺水肿1.5.新生儿持续性肺动脉高压,第二类： 左心疾病相关肺动脉高压（PH with left heart disease）,2.

9、1 左心瓣膜病2.2 心肌病，如限制性心肌病等,第三类：呼吸系统疾病或低氧相关性肺动脉高压(PH with lung disease /hypoxemia ）,3.1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）3.2. 肺间质病变3.3. 睡眠呼吸障碍3.4. 肺泡通气不足3.5. 长期高海拔生活3.6 肺泡毛细管发育不良,第四类：慢性血栓/栓塞性肺动脉高压(Pulmonary Hypertension Due to Chronic Thrombotic and/or embolic disease),4.1. 近端肺动脉血栓栓塞适于手术治疗4.2.远端肺动脉血栓栓塞症状、发病与IPAH相似尽管在没有进一

10、步栓塞事件发生证据的情况下，即使去除远端栓子，病情仍然会发生恶化一次急性血栓事件中，约0.1% -0.5%患者发展为肺动脉高压4.3. 非血栓性肺栓塞肿瘤寄生虫异物镰状细胞贫血,三、流行病学,发病率:特发性肺动脉高压： 15-35人/百万人口左向右分流性先天性心脏病： 13%结缔组织疾病，如全身硬化症： 16%慢性阻塞性肺疾病： 20%睡眠呼吸暂停综合症： 20%-27%肺血栓栓塞性疾病： 3.1-5.0%肝硬化： 2%-5%HIV感染： 0.5%,三、流行病学,根据阜外心血管病医院1996-2005年统计资料:10年间住院总人数为106640例，其中肺动脉高压患者为7085例，占住院患者的6

11、.63%2004-2005年肺动脉高压患者住院构成比率较以往明显增加（P0.0001),三、流行病学,10年各类肺动脉高压的构成比： 先心病性肺动脉高压： 65.93% 左心疾病性肺动脉高压： 22.61% 血栓性肺动脉高压： 5.66% 特发性肺动脉高压： 3.77% 呼吸性肺动脉高压： 0.89 胶原血管病性肺动脉高压： 0.61 肺血管炎性肺动脉高压： 0.51% 肝病门脉高压性肺动脉高压： 0.03%,三、流行病学,病死率： 苏格兰的调查显示：胶原血管性疾病相关的肺动脉高压1年病死率为25，而五年病死率则升至70；慢性栓塞性肺动脉高压患者，肺动脉平均压30mmHg者3年病死率达90%。

12、,三、流行病学,自然病程：据美国NIH对194例特发性肺动脉高压患者的统计，估计平均生存期仅为2.8年, 1年、3年和5年的生存率分别为68、48和34结缔组织疾病并发肺动脉高压的患者中位数寿命仅为1年；其中系统性硬化症所致肺动脉高压的2年生存率为40%55%WHO功能分级和级的患者平均生存时间为58.6月, 而级为31.5月,三、流行病学,决定肺动脉高压生存的因素：,1）发病原因2）肺动脉高压NYHA功能分级3）6分钟步行距离4）血流动力学异常的严重程度,三、流行病学,不同病因肺动脉高压的平均生存率,CHD=先天性心脏病; CVD=胶原性血管病; HIV=艾滋病; IPAH=特发性肺动脉高压

13、; Portopulm=门脉高压性肺动脉高压,三、流行病学,NYHA功能分级仍然是决定特发性肺动脉高压生存率的重要因素,三、流行病学,6分钟步行距离对特发性肺动脉高压生存率的影响,三、流行病学,预 后生存中位值为（传统治疗）2.8-4年，5年生存率：21 假如氧饱和度20mmHg)心脏指数下降(85mmHg)NYHA分级III-IV级,肺动脉高压的流行病学,预 后主要死亡原因：心脏骤停慢性心力衰竭心律失常,四、发病机制,1. 遗传基因学机制： 目前已证实绝大部分家族性肺动脉高压和大约26的特发性肺动脉高压患者发生了骨形成蛋白型受体（BMPR2）的基因突变，导致细胞增殖和血管重塑,四、发病机制,

14、BMPR-基因突变的致病机制BMPR-型受体能结合细胞膜上的BMPR1受体并使之磷酸化触发下游的Smads信号系统，来调控基因的转录，维持血管的稳态BMPR-基因突变后可表达出未成熟或无功能的BMPR2受体，使下游的信号通路阻断，导致肺血管内皮细胞和平滑肌细胞的过度增生而造成肺动脉高压,肺血管内皮和平滑肌细胞异常增生,四、发病机制,其它相关基因：五羟色胺（5-HT）载体启动子区域的多态性ALK1基因突变（苯丙酸诺龙A受体）Endoglin基因钾离子通道基因血管生成因子-1及其磷酸型的内皮特异性受体TIE2基因,四、发病机制,2.缺氧机制:,低氧,激活基质金属蛋白酶,平滑肌细胞增殖迁移，基质积聚

15、,肺血管重塑,抑制钾通道表达和激活,肺动脉平滑肌细胞内钾积聚，激活钙通道,Ca2+进入细胞内导致血管收缩并使平滑肌细胞增殖,四、发病机制,3. 炎症机制:,缺氧、自身免疫抗体、细菌病毒,促炎因子增高，激活炎症细胞,下游信号传导通路激活,启动增殖过程和炎性病变,四、发病机制,4. 内皮损伤机制:,内皮损伤,血管收缩的因子过度表达（ET-1,TXA2,5-HT）,血管舒张因子表达下降（PGI2，NO，肝素样物质）,血管收缩、重塑和原位血栓形成,五、病理生理,不同类型肺动脉高压的病理生理学改变不完全相同，但均有一个共同特点：广泛的肺肌型动脉和肺小动脉管腔狭窄和阻塞，导致肺循环阻力明显增加，由于肺动脉

16、高压，引起右心室后负荷增加，右室肥厚和扩张，当右心室代偿功能低下时，右心室舒张末期压和右房压明显升高，心排血量逐渐下降，重症患者常低于正常的以下。体循环血压下降，收缩压常降至90100mmHg或更低，脉压变窄，组织灌注不良，出现周围性紫绀。,六、病理学,不同类型肺动脉高压存在不同的发病机制，肺血管壁各层的病理改变也不完全相同。1. 动脉型肺动脉高压（第一类）2. 肺静脉高压（第二类）3. 低氧性肺动脉高压（第三类） 4. 栓塞性肺动脉高压（第四类）5. 其他。,第一类 动脉型肺动脉高压病理学特点,主要影响肺肌型动脉和小动脉，经常累及中层、内膜或整个动脉壁。主要表现为: 内膜细胞性增生和向心性板

17、层性（洋葱皮样）内膜纤维化。中层平滑肌组织异常增多，肌层变厚，无肌泡内小动脉肌型化，随病变的进展，中层肥厚的平滑肌可部分或全部被纤维组织所取代，退变、萎缩，致中层变薄和血管腔扩张。动脉壁全层发生动脉炎、丛样病变及扩张性病变。,内膜,肌层,内弹力板,外弹力板,A,B,C,D,图 动脉性肺动脉高压病理形态学改变,第二类 肺静脉高压所致肺动脉高压病理学特点,肌型肺动脉中层肥厚，内膜纤维化，但一般不形成洋葱皮样血管病变。肺静脉壁胶原和弹力纤维减少，出现肌性中层，类似肺小动脉。,A,B,C,D,图 肺静脉高压性肺血管病,第三类 低氧性肺动脉高压病理学特点,肺小动脉中层肥厚，肺泡内无肌型动脉肌型化。肺血管

18、内皮细胞增生，但不形成洋葱皮样血管病变。,图 低氧性肺动脉高压性肺血管病,A,B,C,第四类 栓塞性肺动脉高压病理学特点,血栓机化，内膜偏心性纤维化。血管腔内纤维间隔形成，隧道再通。未栓塞区域肺小动脉病变如：中层肥厚，内膜增生，丛样病变形成。血栓栓塞部位远端的肺小动脉仍然出现上述的肺小动脉病变。,图 栓塞性血栓性肺动脉高压,A,B,C,D,第五类 直接损伤肺动脉床所致的肺动脉高压病理学特点,七、临床表现,症状呼吸困难是最常见的症状，其特征是劳力性，发生与心排血量减少， 肺通气/血流比失衡和每分钟通气量下降等因素有关。胸痛可呈典型心绞痛发作，常于劳力或情绪变化时发生， 因右心后负荷增加，右室心肌

19、组织增厚耗氧增多及右冠状动脉供血减少等引起的心肌缺血。,七、临床表现,晕厥包括晕厥前（昏晕）和晕厥，多于活动后发生， 休息时也可出现，系脑组织供氧突然减少所引起。乏力因心排血量下降，氧交换和运输减少引起的组织缺氧。咯血与肺静脉高压咯血不同， 肺动脉高压咯血多来自肺毛细血管前微血管瘤破裂。咯血量通常较少，也可因大咯血死亡。,七、临床表现,体征呼吸频率增加。脉搏频速、细小。早期紫绀不明显。右心衰竭时可见颈静脉充盈。胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大。,七、临床表现,左侧第肋间可看到或触及肺动脉收缩期搏动，并可扪及肺动脉瓣关闭振动，该区听诊可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音，肺动脉第二音亢进和距离不

20、等的第二心音分裂。严重的肺动脉高压，肺动脉明显扩张，可出现肺动脉瓣关闭不全的舒张早期返流性杂音，也称Graham Steel杂音。在胸骨左缘第-5肋间，可闻及三尖瓣全收缩期返流性杂音。,肺动脉高压病理学、病理生理学与临床表现对比,心功能I级,心功能 II and III,心功能IV,无症状/代偿期,症状/失代偿期,加重期,Symptom Threshold,心排量,肺动脉压,肺血管阻力,Time,Right Heart Dysfunction,八、诊断与鉴别诊断,1.心电图窦性心动过速。右心房、室的增大或肥厚。肺型P波、电轴右偏。、 、aVF及右胸前导联ST-T改变。,八、诊断与鉴别诊断,心电

21、图,八、诊断与鉴别诊断,2.胸部X线检查胸部X线检早期可正常，后期可见：右下肺动脉横径增宽（mm）。肺动脉段突出(mm)。肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”。右心房、室扩大。心胸比率增加。,八、诊断与鉴别诊断,胸部X线,八、诊断与鉴别诊断,八、诊断与鉴别诊断,3.超声心动图超声心动图可除外左心室功能障碍和先天性或继发性的瓣膜疾病，是一种良好的筛选检查。可定量测定右室压力,估测肺动脉压力水平。测定左、右室大小，右室肥厚、室间隔矛盾运动和肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全。仅凭UCG不能诊断特发性肺动脉高压。,八、诊断与鉴别诊断,超声心动图,八、诊断与鉴别诊断,4.肺功能和血气酸碱改变,

22、肺功能和血气检查是筛查肺动脉高压的重要手段，呼吸系统相关性肺动脉高压通过肺功能和血气检查往往就能明确诊断。 特发性肺动脉高压患者肺功能测定一般呈轻度限制性通气障碍和弥散功能障碍，无气道阻塞。早期血氧分压可正常，多数患者有轻、中度低氧血症，系由心排血量减少和通气/灌注比失衡所引起的混合静脉血氧分压下降的结果， 重症低氧血症可能与卵圆孔开放有关。几乎所有患者均伴有呼吸性碱中毒。,八、诊断与鉴别诊断,5.放射性核素肺通气/灌注扫描,常用以排除肺动脉高压的血栓栓塞性原因，肺栓塞肺扫描多表现肺段或肺叶灌注缺损，而特发性肺动脉高压肺灌注扫描显示正常或呈弥漫性稀疏,八、诊断与鉴别诊断,6.CT检查 胸部CT

23、可以清晰地显示肺血管、肺实质和纵隔结构。高分辨CT（HRCT）能发现间质性肺病、肺气肿，以及淋巴结疾病、胸膜阴影、胸腔积液。当出现双侧小叶间隔线增厚，小叶中心边界不清的小结节状模糊影，常提示肺毛细血管瘤。对肺实质性疾病（如COPD、弥漫性间质性肺疾病）的诊断意义重大，此外对肿瘤、纤维纵隔炎等引起的PAH也有较高的诊断价值。螺旋CT肺动脉造影（CTPA）主要用于通气灌注不匹配的PAH患者，即肺灌注显像提示段或亚段肺灌注缺损而通气正常。如主肺动脉直径29mm提示有肺动脉高压的可能性，还可能通过CTPA观察到肺动脉内的栓子情况及病变程度。,八、诊断与鉴别诊断,7.MRI检查 虽不能证实有无肺动脉高压

24、，但却能帮助明确肺动脉高压的原因和基础疾病，如:先天性心脏病、心肌病、肺栓塞、肿瘤等。,八、诊断与鉴别诊断,8.右心导管术和肺动脉造影右心导管术能进行直接测定压力，可作为金标准。进行急性血管扩张试验。右心导管和肺动脉造影用于疑难病例的鉴别诊断。,八、诊断与鉴别诊断,9.肺活检 对评估肺动脉高压的原因，手术适应症及患者预后多有帮助，但该项操作可加重病情，故实施前需谨慎衡量利弊。,九、功能评价,1.WHO肺动脉高压2.六分钟步行试验3.BORG呼吸困难指数4.心肺运动试验5.肺动脉高压程度分级6.血流动力学评价7.急性血管扩张试验,九、功能评价,1.WHO肺动脉高压(Pulmonary Hyper

25、tension） 功能分级,I 级 (轻度) 体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、 乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。II级 (轻度) 体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体 力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。 III级 (中度) 体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。 IV级 (重度) 不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静息状态下可 出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活动几乎都可以加重这些症状。,九、功能评价,2.六分钟步行试验（6MWT),6MWT是次极量运动试验。患者在6分钟内尽可

26、能地行走，监测患者的氧饱和度、心率和步行的距离。6MWT通常与Borg呼吸困难评分联合应用来评价患者运动前后呼吸困难的程度。6MWT主要用于PAH患者活动能力和预后的评价。6分钟步行距离与患者的病死率密切相关。如果6分钟步行距离332米，则患者的病死率明显升高。6MWT在评价患者对治疗的反应方面也有较高的价值，在多个临床试验中均将6MWT作为原发终点。,九、功能评价,3.BORG呼吸困难指数 呼吸困难是肺动脉高压最根本的症状，常用BORG呼吸困难指数分级量表评价其程度。,九、功能评价,4.心肺运动试验（CPET） 心肺运动试验是在进行标准的运动试验的同时对患者的肺通气和气体交换进行监测，用以提

27、供其他的病理生理信息。CPET对患者的功能状态评价更为客观，与患者的病死率相关。最大摄氧量（VO2）80mmHg。以肺动脉平均压分级：轻度2635mmHg，中度3645mmHg，重度45mmHg。,九、功能评价,6.右心导管检查右心和肺动脉导管检查是建立PAH诊断和确定PAH分型的一项标准的检查方法。所有的PAH患者在治疗前均应该进行此项检查。其目的是直接测量肺动脉压力、估测肺血管阻力，测定心输出量，确定有无左向右分流，评价对短效血管扩张剂的反应性，并可帮助确定血管扩张剂的长期使用剂量。在进行右心导管检查时，需要监测的参数包括：心率、血压、右心房压力、肺动脉压力（收缩压、舒张压、平均压）、肺毛

28、细血管楔压、心输出量（热稀释法或Fick法）、肺血管和体循环血管阻力、动脉和混合静脉血氧饱和度。,九、功能评价,7.急性血管扩张试验 急性血管扩张试验的目的是筛选出对长期口服钙通道阻滞剂（CCB）有效的患者。对肺血管扩张剂有良好反应的PAH患者预后明显好于无反应患者。用于血管扩张试验的药物有静脉用前列环素（依前列醇）、静脉用腺苷和吸入一氧化氮。目前，也有单位使用吸入的依洛前列素进行血管扩张试验，用法为依洛前列素1020g雾化吸入1020min，其结果与使用静脉腺苷相似。,十、诊断思路,肺动脉高压的临床症状无特异性，病因涉及多个学科，如临床医生诊断意识不高，容易漏诊误诊。仔细询问病史和进行体格检

29、查。对患者进行必要的筛查，充分利用常规检查。正确的诊断思维能少走弯路，减少检查费用，减少漏诊和误诊。特发性肺动脉高压的确诊必须除外各种原因的肺动脉高压。,十、诊断思路,特发性肺动脉高压的诊断 虽然特发性肺动脉高压是一原因不明的疾病，但在临床上不是某个医院、某位医师未查出病因的都是特发性肺动脉高压，这主要取决于是否已排除了所有可能引起肺动脉压升高的继发因素。几乎所有的继发性肺动脉高压都可能被误诊为特发性肺动脉高压。,十、诊断思路,要诊断特发性肺动脉高压（IPAH）应该除外以下疾病：,结缔组织病；多发性哑型肺血栓栓塞；肺静脉堵塞病；限制型心肌病；左右分流性先天性心脏病（重症）；肺血管炎；,十、诊断

30、思路,要诊断特发性肺动脉高压（IPAH）应该除外以下疾病：肺动脉纤维肌性发育不良；肺间质病；肺毛细血管瘤样增生症； 肝硬化及门脉高压；COPD合并肺栓塞；特发性肺动脉扩张；其他复合性肺动脉高压（肥胖、睡眠呼吸暂停等）。,十、诊断思路,以下特点不支持特发性肺动脉高压：1. 病史：病程进展缓慢，数年以上，有反复发热史、咯血、端坐呼吸。PAP很高，但生存质量较好。2. 查体：肺血管杂音，啰音多，杵状指趾，肝颈静脉返流征阳性。3. ECG：传导障碍，电轴不太右偏，无典型顺钟向转位，双室肥厚。4. X线胸片：肺血分布不匀，肺血多，右下肺动脉变窄或正常，肺间质纤维化，区域性或一侧性“透明肺”。,十、诊断思

31、路,5. 肺灌注显像有肺段性灌注缺损。6. 动脉血气：PaO2过低，PaO2过高或正常。7. 自身免疫抗体阳性。8. 超声心动图：肺动脉压力轻度升高而右房、室明显增大，呈不匹配表现。,十、诊断思路,几种最容易被误诊为特发性肺动脉高压的疾病鉴别要点：慢性栓塞性肺动脉高压鉴别点:常有深静脉血栓形成史或其表现。病程较长，一般在数年以上。 X线胸片提示肺动脉缺支，肺血分布不均，肺部阴影等。 PaO2 和PaCO2较低。 肺动脉增强CT和核素肺通气/灌注显像有助于确诊。,十、诊断思路,结缔组织病相关性肺动脉高压鉴别点：患者多年轻女性。可有间断发热，关节症状。皮肤表现、雷诺征，指端血管炎、多浆膜腔积液、心

32、、肾、血液等多系统功能改变。常有间质性肺病征象，如肺Velcro啰音，X线胸片示肺间质纤维化和磨玻璃样等改变。血沉快，C-反应蛋白水平升高。血清免疫学抗体检测异常。,十、诊断思路,肺疾病/低氧血症性肺动脉高压鉴别要点：,肺间质病：鉴别点：发热；杵指状（趾）、紫绀；典型肺听诊所见：管状呼吸音、Velcro啰音；血沉快；X线胸片和胸部CT：磨玻璃样改变、肺间质纤维化、网状结构等。睡眠呼吸暂停综合征：鉴别点：打鼾病史；杵状指；多导睡眠监测仪检查；血红蛋白和红细胞增多；清醒状态下动脉血气多正常；其他限制性通气功能障碍疾病：如胸膜肥厚（特别是双侧）、隔肌麻痹、肌无力、强直性脊柱炎等，鉴别点：肺功能检查呈

33、限制性通气功能障碍；动脉血气分析显示PaO2下降，PaCO2增加；X线胸片和胸部CT常提示胸膜、胸壁、脊柱及隔肌等改变。,十、诊断思路,肺血管炎： 可累及大血管（动脉、静脉）及小血管，常见疾病有大动脉炎（Takayasu病）、白塞病、坏死性血管炎及其他血管炎（结节病等）。 鉴别点：年轻女性患者多见；周期发热，反复咯血；皮疹，结节性红斑，口腔、会阴部溃疡等；结核菌素试验常呈阳性反应；血沉快；肺血管杂音；X线胸片：肺血管缺支、肺血分配不均、右下肺动脉可正常、变窄及增宽。肺血管增强CT和肺动脉造影有助于明确诊断。,十、诊断思路,肺血管发育异常：可由先天性或获得性原因引起，后者多是感染的结果，常为一侧

34、肺动脉缺如（先天性）、闭锁、发育不全。因其自幼发生，一侧肺动脉发育异常多无症状，肺动脉压不升高，需有附加因素才会形成肺动脉高压。该症的最大特征是胸部X线平片一侧肺动脉缺支（多为左侧），肺血减少，纵隔（心影）移位等，胸部CT和肺动脉造影常可确诊。,十、诊断思路,左心疾病性肺动脉高压:有时亦可被误诊为特发性肺动脉高压，比较常见的是右心性限制型心肌病，常伴有中度肺动脉压升高（肺动脉收缩压在5070mmHg之间），右心房室扩大，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性、肝脏增大、腹水征及周围水肿等。与特发性肺动脉高压导致的右心衰竭的鉴别是前者常合并肺淤血，病史中有夜间阵发性呼吸困难，不能平卧的主诉，胸部X线平片

35、常提示有肺淤血征象，组织多普勒超声心动图和心脏MRI常提供重要的诊断性依据。,十、诊断思路,左向右分流性先天性心脏病肺动脉高压：特别是由少见部位的心房间隔缺损引起者，有时被误诊为特发性肺动脉高压。此时胸部X线平片除有重症肺动脉高压、右心房室扩大征象外，有时肺血增多，食管超声心动图对发现少见型心房间隔缺损（上腔型、冠状静脉窦型等）很有帮助。反之，也有将特发性肺动脉高压伴卵圆孔开放，误诊为先天性心脏病心房间隔缺损，行修补术或封堵术的严重错误者。,十、诊断思路,可疑患者（症状和体征）ECG (右室负荷，电轴右偏，左室、心律失常情况）X-ray UCG（估测肺动脉压，鉴别左心，先心病及肺间质或肺实质病

36、）血沉、血、尿化验，肝肾功能、甲状腺功能、RF、CRP、HIV、乙肝两对半，丙肝、免疫系统全套检查（鉴别相关因素肺动脉高压）肺功能和血气（鉴别肺间质或肺实质病）增强CT（鉴别肺栓塞、先天肺血管发育不良、肺血管炎、肺间质或肺实质病、肺血管机械梗阻等）肺通气灌注（鉴别肺栓塞） 肺动脉造影,十一、肺动脉高压治疗进展,（一）基础治疗（二）针对肺动脉高压发病机制的药物治疗（三）其他治疗（四）介入治疗（五）手术治疗（六）治疗流程图,（一）基础治疗：,1.原发病和致病因素的治疗2.健康教育3.吸氧4.利尿5.强心6.抗凝,（一）基础治疗,1.原发病和致病因素治疗 应正确认识引起肺动脉高压的相关疾病和致病因素

37、，并针对相关疾病和致病因素进行积极治疗。通常都应首先控制原发病和消除致病因素。例如：结缔组织病相关性肺动脉高压应首先使用激素和免疫抑制剂的治疗；药物或毒物所致肺动脉高压应首先停止使用或停止接触。,（一）基础治疗,2.健康教育： 加强肺动脉高压卫生知识的宣传教育，增强患者战胜疾病的信心，对肺动脉高压患者进行生活指导。合理运动，不宜在餐后、气压过高或过低时进行，运动量以避免出现症状为宜；预防肺部感染；预防贫血；避免到海拔15002000米以上的低压低氧地区；育龄期妇女避孕等。,（一）基础治疗,3.氧疗： 低氧是强烈的肺血管收缩因子，可影响肺动脉高压的发生和发展。绝大多数肺动脉高压患者在静息状态下仅

38、呈现轻度低氧血症。长期吸氧对肺动脉高压的作用，并没有得到随机对照临床实验的支持。通常认为将患者的血氧饱和度持续维持在90%以上很重要，因此患者在住院或病情加重期可给予氧疗。,（一）基础治疗,利尿： 尽管利尿剂没有随机对照临床试验的验证，但它在临床治疗中被广泛认可。肺动脉高压合并右心衰竭失代偿时使用利尿剂可明显减轻症状，改善病情，但快速和过度利尿可能导致低血压，肾功能不全或晕厥。在使用利尿剂时，应密切观察电解质和肾功能的情况。,（一）基础治疗,强心： 有关洋地黄治疗肺动脉高压的研究较少。肺动脉高压并发右心衰竭（右心明显扩大、水肿、颈静脉充盈）、或并发心房颤动的患者，可使用洋地黄类药物（地高辛）降

39、低心室率，改善心动能，减轻临床症状。,（一）基础治疗,抗凝: 肺动脉高压患者常有心力衰竭和体力活动减少等危险因素存在，易发生静脉血栓栓塞；此外在肺微小血管发现原位血栓形成，这为肺动脉高压的抗凝治疗提供理论依据。研究证实特发性肺动脉高压患者使用抗凝药可提高患者的生存率。相关因素所致肺动脉高压是否使用抗凝药意见不一致。临床上使用抗凝剂应权衡利弊，抗凝强度维持国际标准化比值（INR）2.0-3.0。,（二）针对肺动脉高压发病机制的药物治疗,1.钙通道阻滞剂2.前列环素及其类似物3.内皮素受体拮抗剂4.磷酸二酯酶-5-抑制剂,治疗肺动脉高压的主要药物作用途径,血管,ET-B,NO途径,前列环素途径,前

40、内皮素原内皮素原,L精氨酸L瓜氨酸,花生四烯酸前列环素I2,前列环素类似物,一氧化氮,前列环素PGI2,内皮素途径,cGMP,cAMP,内皮素受体拮抗剂,5-磷酸二酯酶抑制剂,内皮素1,ET-A,内源性NO,内皮细胞,平滑肌细胞,-,-,-,+,+,作用机制种类用法用量适应症禁忌症临床研究药物相互作用,1.钙通道阻滞剂,1.钙通道阻滞剂,治疗肺动脉高压的作用机制: 钙通道阻滞剂可以阻滞心肌和血管平滑肌细胞外的钙离子通过细胞膜上的钙离子通道进入细胞中。它直接舒张血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周阻力降低。,1.钙通道阻滞剂,种类:盐酸地尔硫卓片(合心爽)氨氯地平(络活喜) 长效硝苯地平（拜新同）

41、 国内应用地尔硫卓经验较多，较少使用长效硝苯地平,1.钙通道阻滞剂,用法用量: 1）盐酸地尔硫卓片(合心爽)：30mg tid始，最大可加量至240720mg/d 2）氨氯地平(络活喜)：常用剂量2.5mg, qd 逐渐加量至10mg， qd 3）长效硝苯地平：从10mg qd始，最大可加量至120240mg/d,1.钙通道阻滞剂,适应症: 急性肺血管反应阳性的肺动脉高压且WHO功能分级为I和II级患者。 36个月可重复急性肺血管反应试验，评价患者是否对钙离子拮抗剂保持持续反应性。若仍为阳性可长期钙通道阻滞剂应用，否则选用其他药物,1.钙通道阻滞剂,禁忌症,1）盐酸地尔硫卓片： 某些心功能紊乱

42、如窦性心律失常；未安心脏起搏器的II、III度房室传导阻滞；伴有肺瘀血的左心室功能不全；严重的心动过缓；孕妇。,1.钙通道阻滞剂,禁忌症 2）氨氯地平：对二氢吡啶类钙拮抗剂过敏的病人禁用。肝功损害者可使 t1/2延长，应慎用。对氨氯地平有过敏者禁用。严重阻塞性冠状动脉疾病患者慎用。 氨氯地平口服后由于其扩张血管作用，偶有发生急性低血压，因此严重主动脉狭窄患者合用氨氯地平和任何其它扩张外周血管药物时应小心。孕妇和哺乳妇女慎用，哺乳妇女需服氨氯地平，应停止哺乳。儿童服用氨氯地平的安全性和疗效尚未确定，不宜使用。,1.钙通道阻滞剂,禁忌症,3）长效硝苯地平： 心血管性休克，心肌梗塞急性期,1.钙通道

43、阻滞剂,临床研究Olivier Sitbon 等人对557例特发性肺动脉高压患者进行了急性肺血管反应性试验70例反应阳性的患者（仅占12.6%）接受了钙离子拮抗剂（地尔硫卓或尼群地平）治疗，其中仅38例患者长期获益（6.82）经(7.04.1)年的观察, 这38例(9%)反应良好的患者有37例(6.6%)存活,且NYHA功能在或级及血流动力学指标持续改善。而32(5.7%)例钙离子拮抗剂治疗无效的患者5年生存率为48%。,1.钙通道阻滞剂,药物相互作用 1）合心爽（盐酸地尔硫卓片） 1.受体阻滞剂：研究表明盐酸地尔硫卓与受体阻滞剂合用耐受性良好，但在左心室功能不全及传导功能障碍患者中资料尚不充

44、分。本品可增加普萘洛尔生物利用度近50%，因而在开始或停止两药合用时需调整普萘洛尔剂量。 2.西米替丁：由于抑制细胞色素P450氧化酶影响本品首过代谢，可明显增加本品血药浓度峰值及药时曲线下面积。雷尼替丁仅使本品血药浓度轻度升高。 3.地高辛：有报告本品可使地高辛血药浓度增加20%，但也有不影响的报告，虽然结果矛盾，但在开始、调整和停止盐酸地尔硫卓治疗时应监测地高辛血药浓度，以免地高辛过量或不足。 4.麻醉药：对心肌收缩、传导、自律性都有抑制，并有血管扩张作用，可与盐酸地尔硫卓产生协同作用。因此，两药合用时须仔细调整剂量。,1.钙通道阻滞剂,药物相互作用 1）合心爽（盐酸地尔硫卓片） 5.苯二

45、氮卓：盐酸地尔硫卓可明显增加三唑仑和米达唑仑血浆峰浓度及延长其消除半衰期。 6.卡马西平：盐酸地尔硫卓与卡马西平合用后，一些病例中可使卡马西平的血药浓度增高40-72%而导致毒性。 7.环孢菌素：在心、肾移植患者中发现，盐酸地尔硫卓与环孢菌素合用时，环孢菌素的剂量应降低15-48%以保证环孢菌素的药物浓度与合用盐酸地尔硫卓前相同。二者合用时应监测环孢菌素血浆药物浓度，特别在开始、调整剂量、或停止使用本品时。环孢菌素对本品血浆药物浓度的影响尚未知。 8.利福平：盐酸地尔硫卓与利福平合用后可以明显降低本品血浆药物浓度及疗效。,1.钙通道阻滞剂,药物相互作用,氨氯地平(络活喜)：可加强卡托普利、阿替洛尔、或氢氯噻嗪的降压作用。,1.钙通道阻滞剂,药物相互作用,3）长效硝苯地平：与其它降血压药合用可加强降血压效果。 与B受体阻滞剂同时使用可能出现严重的低血压。与地高辛同时使用时可导致地高辛清除率降低。与奎尼丁同时服用时，奎尼丁浓度下降。西咪替丁或雷尼替丁可使本药的浓度轻度增加。,