湖南ICU质量控制与标准.DOC

1、1湖南省 ICU 质量控制与评估标准为了确保危重病人监测治疗的医疗质量和安全，提高重症监测治疗病室（简称 ICU）中危重病人的抢救成功率，根据国内外危重病医学发展体系理论和实践以及 ICU 建设方向，并结合我省的实际状况，特制定湖南省 ICU 质量控制标准及评估办法。一、三级医院（一）学科组建： 1学科建立：三级医院综合 ICU 应是独立建制的临床科室，属于临床二级学科。2人员配备科主任必须具有高级技术职称。学术带头人可来自相关学科或专业，如大内科，大外科或麻醉专业等。ICU 医师的编制人数与床位数之比为 0.51:1。有主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师，可有部分轮科及进修医师，但危重

2、病医学专科医师必须占 50%以上，且必须具有 23 年的相关专业轮训经历（如：心血管内科、呼吸内科、急诊科、外科、麻醉科、影像科等） 。ICU 护士的编制人数与床位数之比为 2.5:1 以上。3床位设置ICU 的总床位数量应占医院总床位数的 2%以上（不包括专科 ICU 或监护床位数） 。4病房建设标准ICU 应设置于方便患者转运、检查和治疗的区域。基本用房包括医师办公室，护士工作站、治疗室、配药室、仪器室、化验室、更衣室、清洁室、污物处理室、值班室、盥洗室，家属接待室等。ICU 要有合理的医疗流向，包括人流、物流，以最大限度降低各种干扰和交叉感染。具备良好的通风、采光条件，安装足够的感应式洗

3、手设施。有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。可配备负压病房 12 间。ICU 病房的功能设计必须考虑可塑性( 可改造性 )，人性化建筑装饰遵循不产尘、不积尘，耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的总原则。ICU 每床的占地面积至少 15M218M2，至2少配备一个单间病房，且面积大于 20M2（专科 ICU 酌情考虑） 。（二）医疗管理体系1ICU 必须建立健全自身的各项规章制度，明确各类人员的工作职责和建立诊疗常规。2.ICU 医务人员专业要求（1）ICU 医务人员应高度专业化，训练有素，具有团队精神。ICU 专职医师必须掌握的专业技术包括：心肺脑

4、复苏术，循环支持技术，呼吸支持技术，血液净化技术，感染控制技术，营养支持技术等。并注重器官之间、系统之间的相互作用和相互影响，紧急情况能随时应召，相互之间协调工作。（2）ICU 护士应具有健康的身体、高度的敬业精神、高度的责任心、敏锐的观察力、敏捷的反应、良好的沟通技巧等基本素质。其业务要求：有较完善的专业知识和 ICU 专科护理技能。掌握急救复苏技术。良好的气道护理技术。熟悉常用仪器的使用操作规程、注意事项，常见故障及故障排除方法等。对监护仪显示的异常心电图有一定的识别能力，能及时发现异常的呼吸、心率、心律变化，并做好相应的处理准备。了解呼吸机的工作状态和所设定的参数，了解呼吸机报警所提示的

5、问题和解决方法。熟悉急救药物配药的计算与配制方法等。重视及做好基础护理及心理护理。3ICU 医疗管理模式由危重病医学专科医师负责病人管理，相应专科协管或会诊。4对新入 ICU 的病人应有家属谈话和签字记录。对疑难的危重病例，应及时向上级医师咨询汇报，必要时组织讨论。5严格执行交接班制度、三级查房制度；定期实施疑难病案讨论、死亡病案讨论、知识更新、专题讲座。6建立对外学术交流档案。包括人材培训，学术会议，学习班，及国内外学术交流和访问。37按月和年统计分析 ICU 平均住院时数/天，床位使用率，抢救成功率，死亡率。8采用病情危重度评估系统。包括 APACHE， Marshall 等评分标准。9医

6、院建立合理的收入分配机制，确保 ICU 人员收入稳定，正常运转。10合理检查与治疗，提高费用/效益比。（三）收治病种1急性心肺脑复苏；休克，严重心律失常，急性心功能不全，急性心肌梗塞，高血压危象；重症哮喘，急性呼衰，ALI/ARDS；急性肾功能不全。2严重创伤，多发伤；重大手术后；急性重症胰腺炎。3严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及其他严重代谢紊乱。4电击、溺水，急性中毒。5重症感染、脓毒症；多脏器功能不全综合症或衰竭（MODS/MOF）6其他需住 ICU 的重症患者（如器官移植等）7慢性消耗性疾病终末期、急性传染病（设立专属隔离区除外）病人一般不属于 ICU 收治对象。（四）监测治疗技术1必

7、须项目（1）监测：体温；无创血压；心电图；脉博氧饱和度；呼气末二氧化碳；呼吸功能状态；有创动脉血压；中心静脉压。（2）治疗：面罩氧疗术；气管插管术；经皮气管造口术（或传统气管切开术） ；机械通气技术；胸外心脏按压术；电复律、除颤术；肠内、肠外营养术；腹腔、胸腔闭式引流术；低温技术；纤维支气管镜检查及灌洗术；动脉及深静脉置管术；床旁 X 线检查、床旁 B 超。2备选项目（1）监测：胃肠粘膜 PH 值；有创肺动脉压监测及心排血量测定；脑电监测；经食道超声；无创心功能；颅内压监测；肌松监测。（2）诊疗：床旁血液净化技术；永久起搏术；主动脉球囊反搏术；临时起搏。（五）设备4必配设备1病床采用多功能床，

8、配备防褥疮床垫。2每床配备床旁监护系统，进行连续心电、血压，血氧饱和度等基本监测。可配备适量的呼气末二氧化碳监测仪3足够数量的常规呼吸机（基本上每床一台，包括 12 台无创呼吸机和至少一台便携式呼吸机） 。412 套麻醉气管插管用具及足够的面罩呼吸囊。5输液泵和微量注射泵每床至少 2 套以上。另配备一定数量肠内营养输注泵。6除颤仪一台7纤维支气管镜一套。8电子降温设备及保温设备若干台。9心肺复苏抢救装备车 12 台。10生化血气分析仪一台。床旁血糖仪一台。11每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持。12便携式血氧饱和度仪或便携式床旁监护仪一台。选配设备1乳酸分析仪2持续肾脏替

9、代治疗（本科有或院内及时提供）3有创或无创血流动力学、代谢等监测设备。4床旁超声仪（本科有或院内及时提供）5床旁 X 光机（本科有或院内及时提供）6超净工作台7心脏起博相关设备8床边脑电图和颅内压监测设备9输液加温设备仪器设备管理1确定仪器设备管理责任人2制定各种仪器使用与保养记录53详细的仪器使用操作流程4操作人员需经过培训和通过考核5制定仪器或部件的清洗消毒制度（六）感染控制1设立 ICU 专门病区，增加 ICU 病室隔离病床数量。2ICU 病室的清洁管理应类似于手术室，进出 ICU 应更换工作衣，换鞋入室。严格限制入室人员。3ICU 病室单间或隔离区，主要收治严重创伤，感染及免疫力低下的

10、病人。4ICU 病室设立多个洗手池，医务人员在接触不同病人前后必须洗手。5每个危重病人应有专人管理，并实行责任制护理，在给其它病人做治疗或护理时，必须在洗手后工作。6所有应用抗生素要力求合理，尽量按细菌培养及药敏试验结果选用抗生素。7必要时对拔除的有创导管做相应的微生物学检查。8ICU 病室空气及物品等消毒应严格按照湖南省医院感染管理质量控制与评价标准二、二级医院（一）学科组建原则上应单独设立 ICU 病室，科室负责人应为高年资主治医师以上职称担任。值班医师可来自相关科室。ICU 医师的编制人数与床位数之比为0.51:1；ICU 护士的编制人数与床位数之比为 21 以上。床位设置及病房建设标准

11、基本同三级医院标准，但不要求设立单间病房。（二）医疗管理体系1ICU 必须建立健全自身的各项规章制度，明确各类人员的工作职责和建立诊疗常规。ICU 医务人员专业要求基本同三级医院标准2ICU 医疗管理模式由危重病医学专科医师负责病人管理，相应专科协管或会诊。3对新入 ICU 的病人应有家属谈话和签字记录。对疑难的危重病例，应及6时向上级医师咨询汇报，必要时组织讨论。4严格执行交接班制度；定期实施病案讨论、死亡讨论、知识更新、专题讲座。5.按月和年统计分析 ICU 平均住院时数/天，床位使用率，抢救成功率，死亡率。6医院建立合理的收入分配机制，确保 ICU 人员收入稳定，正常运转。7合理检查与治

12、疗，提高费用/效益比。（三）收治病种基本同三级医院标准（四）监测治疗技术1监测项目：体温；无创血压；心电图；脉博氧饱和度；血气分析；呼吸功能状态；有创动脉血压；中心静脉压。2治疗：面罩氧疗术；气管插管术；机械通气技术；胸外心脏按压术；电复律除颤术；肠内、外营养术；低温技术；纤支镜检及灌洗术。中心静脉置管术。（五）设备1病床采用多功能床，配备防褥疮床垫。2每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持。3每床配备床旁监护系统，进行连续心电、血压，血氧饱和度等基本监测。4配备 12 台常规呼吸机。51 套麻醉气管插管用具及多套面罩呼吸囊。6微量注射泵每床 1 套以上。7除颤仪一台。8血气

13、分析仪一台。9心肺复苏抢救装备车 1 台。除以上必备设备外，有条件可以参照三级医院标准配置。（六）感染控制可不设立单间病房，但必须按手术室标准进行清洁管理。同时要求按药敏试7验选用抗生素。对拔除导管及病室空气行细菌培养等。附： ICU 质量评估内容、标准与方法评估内容 评估标准与方法 分值 自查得分 专家检查得分一、学科组建 实地考察 151人员配备 缺 学 术 带 头 人 ， 无 医 师 梯 10队 ， 医 师 编 制 ， 护 士 编 制与 床 位 数 不 匹 配 ， 各 扣 2 分2床位设置 病床不足扣 2 分 33病房建设 设置不合理扣 1 分 2 二、医疗管理体系 实地考察，提问 35

14、 1自身规章制度 ICU 制度，各级医师职责 3 2医师业务素质 提问考察 3 3护士业务素质 提问考察 2 4病人管理制度 共管或 ICU 主管 2 5家属谈话记录 缺扣 1 分 1 6三级查房记录 缺扣 1 分 2 7病例讨论及知识更 缺 1 项扣 1 分 3 新和专题讲座记录8病历及病程记录 缺扣 1 分 3 89学术交流档案 缺扣 0.5 分 1 10病情评估系统 缺扣 1 分 2 11按月/年质量统计分析 缺扣 1 分 2 12医 护 人 员 对 分 配 2 制 度 的 满 意 度 不满意扣 1 分13 死亡率 无统计者扣 1 分 2 14 床位使用率（年） 60%得 5 分 5每下

15、降 10%扣 2 分 15 平均住院时数/天；年/月总结） 无统计者扣 1 分 2三、收治病种 统计收治病例 15符合标准中收治范围及病种80%得 15每 1%不符合扣 0.5 分。 四、监护治疗技术 实地考察 20（一）监测项目 101体温 17 项，每缺 1 项2无创血压 扣 1 分；812 项3心电图 每有一项加 2 分。4脉博氧饱和度5呼气末二氧化碳6中心静脉压7有创动脉血压8胃粘膜 PH9有创肺动脉压及心排血量10脑电监测11经食道超声912无创心功能测定（二）诊疗技术 101面罩氧疗术 110 项，2气管插管术 缺一项扣 1 分；3气管切开术 1216 项，每有4机械通气技术 一项

16、加 2 分。5胸外心脏按压术6电复律除颤术7中心静脉置管术8肠内、外营养术9振动排痰术10纤支镜检及灌洗术11低温技术12床旁血液净化技术13临时起搏或永久起搏术14主动脉球囊反搏术15床旁 X 线检查 （医院基本要求）16床旁 B 超 （医院基本要求）五、设备 实地考察 15具有 ICU 基本仪器设备，且符合比例，随时可用者不扣分：监护仪/床=1:1； 呼吸机/床=1:2 ；输液泵或注射泵/床=12:1；除颤起搏器不少于 1 台；电子降温及保温设备不少于 2 台；心肺复苏抢救装备车 12 台。上述一项不达标者扣 2.5 分；每具有以下设备之一者加 1 分： 血气分析仪；纤维支气管镜；血液净化装置；脑电监测仪；10无创心输出量测定仪；床旁 B 超及 X 线；胃粘膜张力计（PHi 值） 。六、感染控制 现场考察 101单间病房 无扣 1 分 22更衣室 无扣 1 分 13洗手池/床=1:3 不合理扣 0.5 分 14药敏试验指导抗生素使用 无扣 2 分 25有创导管拔除时细菌培养 无扣 0.5 分 16病室空气细菌培养每月一次 缺扣 1 分 17病室空气消毒设施 不完善扣 1 分 2