血液学检验DNA合成障碍性贫血.ppt

1、第七章DNA合成障碍性贫血,医学技术系检验教研室 侯振江,第一节 概 述,DNA合成障碍性贫血是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。共同特点：外周血红细胞MCV、MCH高于正常，骨髓中出现不同数量的巨幼红细胞。,一、维生素B12和叶酸的代谢,（一）维生素B12维生素B12 (vitamine B12）又名钴胺，是一种含钴的红色化合物，由咕啉环、钴原子和一个核苷酸组成，为水溶性B族维生素，耐热而不耐酸碱。人类血浆中钴胺的主要形式是甲基钴胺。,1来源维生素B12仅由某些微生物（如丙酸菌、灰色链霉菌和金霉菌等）合成。人类的维生素B12主要来自动

2、物制品：肝、肾、肉类、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。成人每天维生素B12的需要量为25g，人体内维生素B12的贮存量约为45mg，可供机体35年的需要，故一般情况下不会造成维生素B12的缺乏。,2吸收和转运食物中的维生素B12在胃内通过盐酸和胃蛋白酶的作用而分离，与来自唾液中的R-蛋白结合，到十二指肠，在胰蛋白酶作用下，与胃壁细胞分泌的内因子（IF）结合为维生素B12-内因子复合体。该复合体在钙、镁离子和适当的pH条件下，与肠粘膜中的特殊受体结合而被吸收。进人血液后，维生素B12与转钴蛋白（TC）结合而转运到其他组织中，其中一半贮存于肝细胞中。,影响维生素B12吸收和转运的因素：（1）维生素

3、B12的肝肠循环（2）胃酸及胃蛋白酶（3）内因子（4）内因子抗体（5）胰腺外分泌中的胰蛋白酶,3排泄维生素B12的每天从尿中排泄约00.25g，与肌肉注射量成正比，大量注射（1000g）其排除量增多（约70%）。泪液、唾液及乳汁中排出少量。少量由胆汁排出，但随胆汁排入肠腔的维生素B12约90%被重吸收。故除非绝对素食或维生素B12吸收障碍，一般不易发生缺乏症。,（二）叶酸 1组成叶酸（folic acid，FA）又称喋酰谷氨酸（pteroylglutamic acid），是由喋啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。2性质FA属水溶性B族维生素，性质极不稳定，易被光和热分解破坏。FA结合的谷氨酸越多，越

4、不容易水解。,3 分布FA广泛存在于植物和动物制品中，绿叶蔬菜含量丰富。柠檬、香蕉、瓜类、香菇、酵母及动物内脏（尤其是肝）等亦含大量叶酸。因叶酸不耐热，过度烹煮易被破坏。4 合成人类自己不能合成叶酸，必须从食物中获得5吸收食物中的叶酸聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需先在小肠内被-谷氨酞胺羟基肽酶分解为单谷氮酸盐后，才能在空肠近端被吸收。人工合成的FA约80%被吸收。,据WHO的建议每日叶酸的需要量为：成人200g，婴儿60g，儿童100g，哺乳期妇女300g，孕妇400g。体内FA的贮存量约为5 20mg，仅可供成人4个月之用。如补充不足，容易导致缺乏。在溶血性贫血、白血病、恶性肿瘤、妊娠和生

5、长发育期，每日叶酸的需要量明显增高，约为正常情况的3一6倍，若补充不足，容易造成叶酸的缺乏。,VitB12 叶酸 四氢叶酸 合成,（三）维生素B12和叶酸在DNA合成中的作用,二、巨幼红细胞形成的机制,维生素B12和FA是细胞核DNA合成过程中重要的辅酶。当FA缺乏时，脱氧胸苷酸的形成受抑，使DNA合成障碍。维生素B12缺乏可影响FA的代谢，导致幼红细胞内的DNA合成速度减慢，细胞核发育迟缓，使细胞分裂障碍，造血效能降低。但胞浆合成RNA和血红蛋白不受影响，故胞浆发育正常，导致核浆发育不平衡，使形成的细胞体积变大，成为“核幼浆老”的巨幼红细胞。,大部分巨幼红细胞在骨髓内因发育成熟障碍而破坏，造

6、成红细胞的无效生成；外周血中的红细胞生存期亦缩短，两方面因素的共同作用引起贫血。类似的变化也可发生于粒细胞系和巨核细胞系。,第二节 巨幼细胞性贫血,巨幼细胞贫血（Megablastic Anemia, MA）是由于维生素B12和/或叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。,分 类,营养性巨幼细胞贫血恶性贫血其他原因所致的巨幼细胞贫血,发 病 原 因,摄人不足：维生素B12在肉类中含量多，叶酸在肉类和新鲜绿叶蔬菜中含量丰富，少吃上述食物，可致维生素B12和叶酸的缺乏。吸收障碍：如胃、小肠疾患，内因子缺乏等。胃及回肠切除主要影响维生素B12的吸收，小肠疾患主要引起叶酸

7、缺乏，内因子抗体的存在阻止内因子与维生素B12的结合而影响其吸收。细菌、寄生虫夺取利用障碍：如抗叶酸药物甲氨蝶吟的应用或先天性酶的缺陷。需要增加而得不到补充：如妊娠、婴幼儿发育期、甲状腺功能亢进、血液透析丢失过多等。,临 床 表 现,一般表现 皮肤蜡黄, 结膜、唇、指甲苍白,头发稀疏、枯黄,重者皮下出血。消化系统症状 出现较早 如纳差、 恶心、呕吐、腹泻、舌炎 、牛肉舌,神经精神症状 烦躁不安，易怒（叶酸缺乏可导致神经精神症状，但不发生神经系统症状）神经系统症状（ Vit12缺乏）： 迟钝、呆滞、嗜睡、少哭不笑，智力、动作发育落后/退步,震颤,严重者抽搐、感觉异常、共济失调,髓外造血 ：肝、脾

8、肿大（少见）,五、实 验 室 检 查,血象骨髓象细胞化学叶酸、VitB12检验,诊 断,根据病史、体征和临床表现，结合血象和骨髓象的变化，巨幼细胞性贫血的诊断一般并不困难。维生素B12和叶酸的测定以及尿甲基丙二酸、血清高半胧氨酸和维生素B12吸收试验等特殊检查，不仅可以帮助巨幼细胞性贫血的诊断，还可以进一步鉴别是维生素B12的缺乏还是叶酸的缺乏所致。,鉴 别 诊 断,骨髓中典型的巨幼红细胞增生是本病的血液形态学特征，巨幼红细胞可达30%50%，其中原始巨红细胞和早巨幼红细胞可占半数以上，同时可见粒细胞系的巨变。 红白血病（红血病期）： PAS幼红细胞阳性， 叶酸、VitB12治疗无效MDS：三

9、系病态造血，铁染色，PAS幼红细胞可阳性，叶酸、VitB12治疗无效,病例介绍,患儿男，7个月，因面色苍黄、智力发育倒退1个月，发热、咳嗽3天于2002年12月入院。患儿曾在当地医治(肌注维生素B12 1支，2次)。营养发育史：34个月能抬头，现7个月不能独坐，不会爬。面部表情呆滞，对逗笑反应较前倒退。单纯母乳喂养，未添加辅食，患儿母喜素食。,入院查体 生长发育可，神志清，精神反应差，表情淡漠，眼神欠灵活，肢体活动少，呼吸粗重。全身皮肤蜡黄，皮肤略干燥、粗糙；面色苍黄，咽充血，；心肺查体无明显异常，腹软，肝中度肿大，脾轻度大，质软。,实验室检查 血常规：WBC 2.73.7109/L， RBC

10、 1.721.971012/L， Hb 5259g/L，MCV 97.1107.2 fl， PLT 85101109/L。外周血红细胞形态：红细胞大小不等。骨髓常规分类：骨髓增生活跃，粒、红系有核细胞巨幼变，红系增生旺盛，成熟红细胞色素饱满。中性粒细胞分叶增多，可见5叶以上的中性粒细胞，有核右移、老浆幼核现象，符合巨幼细胞性贫血的骨髓改变,治疗经过 入院后予输压积红细胞，肌注B12 100 g/d，口服叶酸，患儿精神反应明显好转，肢体活动增加，面部表情较前丰富，对外界反应较前明显。脾脏逐渐回缩，血网织红细胞达9.6%，Hb升至117 g/L。,Thanks a lot!,血 象,红细胞、Hb均

11、减少，以RBC减少更为明显。血涂片中红细胞大小不等，形态不规则红细胞，易见大、巨红细胞及椭圆形红细胞，点彩红细胞，嗜多色性RBC，可见少数巨中、晚幼红细胞。,网织红细胞计数值常轻度增高。白细胞计数减少或止常，可见成熟粒细胞核分叶过多及少数幼粒细胞。血小板计数值一般正常。,骨 髓 象,增生明显活跃。红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常40，以早、中幼红细胞增多为主，并出现巨幼红细胞常10，形态学特点为： 胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色浅淡，巨晚幼红细胞核形可呈花瓣状，胞浆中易见HowellJolly 小体。,M：E比值减低粒系总百分率常相对减低，可见各阶段巨粒细胞，以巨晚幼粒、杆状核粒细胞多见，成熟拉细胞可见核分叶过多现象。,巨核系细胞数量大致正常，但也可见巨型变部分巨核细胞核呈分叶状。成红细胞形态所见同外周血，可见嗜碱性点彩红细胞和Cabot环。,细 胞 化 学,骨髓铁染色 细胞外铁、内铁增高糖原染色 幼红细胞阴性,叶酸、VitB12检验,叶酸测定：血清叶酸6.91nmol/L，红细胞叶酸227nmol/L血清VitB12测定： 74Pmol/L，特异性差诊断性治疗,甲基丙二酸测定叶酸、 VitB12吸收试验,