1、1焦作市科技创业领军人才申报书申报人（单位）：项目名称：签字盖章：年 月 日2一、科技创业领军人才基本情况姓 名 性 别 出生日期学 位 专业学科领域职 称 国 籍 执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历照 片来焦前生活和工作地 来焦前工作单位每年在焦时间 本人电话 E-mail入选年度 计划名称 资助金额 （万元）已入选其他地方引才计划支持情况资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间 学校或工作单位 本人身份 （职务）取得学历（学位）和资质证书情况证 书 名 称 发证机关 /单位 发 证 时 间3承担的主要创新创业项目序号项 目名 称项目性质及来源项目经费起 始年 度终
2、止年 度承担人员近五年重要获奖情况（5 项以内）序号获 奖项 目 奖励名称奖 励等 级授奖单位及国别奖 励年 度 获 奖 人 排名近五年申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过 6 项。序号 专利或著作权名称 授权国家专 利 或 著作 权 号授权公告 日 拥有人 排名已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写， 总共不超过 5 项。序 号 专利或著作权名称 申请国家 申请号申请日期 申请人 排名4其他重要业绩成果以往工作经历和重要业绩5二、科技创业领军人才项目情况项目名称 法定代表人 营业执照号注册资金（拟注册资金）项 目 总 投 资（拟 投 资 ） 已投入经费个人出资及比例（拟占比例）知识产权作价（拟占比） 对外筹资产业领域在国内其他地区创业情况，与拟创办企业间关系与焦作其他企业合作情况项目简况6市场前景7三、申报材料审核意见各县（市、区）、示范区政府，市直主管单位推荐理由及审核意见：主要负责人签字：（单位）盖章： 年 月 日市人社局会同市公安局、市教育局、市科技局等单位推荐理由及审核意见：主要负责人签字：（单位）盖章： 年 月 日8四、评审意见专家组评审意见对产品技术水平和市场前景评审意见：综合评价：专家组召集人签字：年 月 日市人才工作领导小组意见主要负责人签字：单位（公章）年 月 日9
