1、1焦作市科技创新领军人才申报书申报人（单位）：项目名称：签字盖章：年 月 日2一、科技创新领军人才基本情况姓 名 性 别 出生日期学 位 专业学科领域职 称 国 籍 执业资格身份证或护照号有无海外学习或工作经历照 片来焦前生活和工作地 来焦前工作单位来焦后在单位担任职务 是否全职每年在焦时间 本人电话 E-mail股 权年 薪 （ 万 元 ）引进单位给予股权及薪酬 月 均 （ 万 元 ）入选年度 计划名称 资助金额（万元）已入选其他地方引才计划支持情况资助金额总计（万元）学习（从本科起）和工作经历起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证 书 名 称 发证机关
2、/单位 发 证 时 间3承担的主要创新创业项目序号项 目名 称项目性质及来源项目经费起 始年 度终 止年 度承担人员近五年重要获奖情况（5 项以内）序号获 奖项 目 奖励名称奖 励等 级授奖单位及国别奖 励年 度 获 奖 人 排名近五年申请及获授权专利和其他知识产权情况已授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过 6 项。序号 专利或著作权名称 授权国家专 利 或 著作 权 号授权公告 日 拥有人 排名已申请，但尚未授权专利：共 项，按重要性填写，总共不超过 5 项。序 号 专利或著作权名称 申请国家 申请号申请日期 申请人 排名4其他重要业绩成果以往工作经历和重要业绩5二、科技创新领军人才项
3、目情况科技创新领军人才实施的项目简介6创新项目对引进发展的作用和意义竞业禁止问题(和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议)7三、科技创新领军人才引进单位情况企业名称 法定代表人 注册资金 万元营业执照注册号 纳税人识别码 社保代码是否上市公司 项目产品产业领域上市公司代码 上市时间 上市地点产业领域重大研发机构单位在职人数 其中（单位：人）正高级 副高级 中级 博士 硕士 本科 其他（ ）人项目名称 项目编号 立项批准部门近年来重要创新项目情况总股本资金（万元）资金投入（万元）知识产权作价（万元）风险投资公司名称 投资金额 持股比例风险投资公司投资 万元 %投资金额 占公司总股本比例公司股
4、本结构其 他万元 %总资产 万元 贷款总额 万元 信用等级科技投入与效益情况 2013 年 2014 年 2015 年 2016 年（预计）研发投入 万元 万元 万元 万元高科技新产品销售收入 万元 万元 万元 万元实现税收 万元 万元 万元 万元8四、申报材料审核意见各县（市、区） 、示范区、市直单位人事部门推荐理由及审核意见：主要负责人签字：（单位）盖章： 年 月 日市人社局会同市公安局、市教育局、市科技局等单位推荐理由及审核意见：主要负责人签字：（单位）盖章： 年 月 日9五、评审意见专家组评审意见对专业能力评审意见：综合评价：专家组召集人签字：年 月 日市人才工作领导小组意见主要负责人签字：单位（公章）年 月 日10
