第二类监控化学品使用申请表.DOC

1、1第二类监控化学品使用申请表编号：企业名称详细地址联系人及电话化学品名称 化学品代码 年申请量（公斤）供货单位名称 （供货单位较多可另附单位名单）供货单位资质文件 （同上）化学品用途 （根据实际情况可填报多项）用户声明：我单位（及本人）保证将上述化学品全部用于上述用途，保证不挪作他用，也不转让给其他单位和个人，在任何情况下不用于制造化学武器，也不转口第三国。若违反上述承诺，自愿接受相应的处罚。法人代表（签字）：单位签章年 月 日 备注：（区县禁化武工作主管部门意见）地级市禁化武工作主管部门意见：年 月 日签 章：2进口监控化学品用户申请表编号：申请单位名称单位详细地址联系人及电话化学品名称 化

2、使用量（公斤） 本次申请数量（公斤）化学品用途进口商名称申请单位声明：我单位（及本人）保证将上述进口的监控化学品全部用于上述用途，在任何情况下不用于生产化学武器和转口第三国；不挪作他用、不转让给其他单位和个人；自觉接受各级禁化武办的监督检查。如违反上述承诺，自愿接受相应处罚。法人代表签字：单位签章：年 月 日 备注： 市禁化武办意见：签章：年 月 日 3企业和工艺简介地理位置 东经 度 分 秒 北纬 度 分 秒法人代表 主管部门联系电话 传真电话经济类型 单位成立时间批准营业执照单位 批准时间营业执照编号 注册商标开户银行 帐号使用车间名称（试验室）车间属性*（试验室）车间负责人（试验室） 最

3、终产品年使用监控化学品总量监控化学品单耗装置规模：工艺简介：使用监控化学品的目的、用途、及申请年使用量*车间属性可选国有、外资、合资、私营、其他。4全国监控化学品统计报表制度中华人民共和国工业和信息化部制定中华人民共和国统计局批准2011 年 11 月5化控统 010：厂区（单位）基本情况调查表表 号：化控统 010制表机关：工业和信息化部批准机关：国 家 统 计 局批准文号：国统制2011104号有效期至：2013 年 10 月禁化武办代码： 工商营业执照号码： 厂区详细名称： 厂区注册英文名称： 20 年 厂区所属集团名称：厂区同时使用的其它名称：1-1 厂区名称厂区名称变更情况：1-2所

4、有者、公司或经营该厂区的企业的名称1-3 设施代表姓名1-4 通信号码邮政编码： 电话号码（地区号）：传真号码：1-5详细地址省(直辖市、自治区) 市 / 地 区 区 / 县 地址 1-6与厂区有关的保密情况1 厂区附近有无保密单位或军事设施？ 有 无2 厂区内有无保密车间或单位？ 有 无3 该厂区是否是军事设施或在军事管制区内？ 是 否1-7 隶属关系10 中央 20 省 40 地区 50 县 60 街道、镇、乡 61 街道 62 镇 63 乡70 居民、村民委员会 71居民委员会 72村民委员会 80 军队 90 其他 1-8 直接主管部门1-9 从业人员数 人6厂区（单位）基本情况调查表

5、填表说明禁化武办代码：由各级禁化武办给出。工商营业执照号码：即工商部门颁发的工商营业执照号码。如厂区未单独注册，可不填。厂区详细名称：指设施所在的厂区名称，应与工商营业执照一致。如厂区未单独注册，母公司应有相关文件证明该厂区的详细名称。厂区注册英文名称：如没有已注册的英文名称，可不填。年份：数据所属的实际年份1-1 厂区名称：厂区所属集团名称：指具有法人地位的母公司或集团名称。原则上，不生产具体化工产品的集团公司管理总部不填写该表。不得使用简称。多个名称时以现在正在使用的、注册时间最长的优先。 厂区同时使用的其它名称：如有，请填写。厂区名称变更情况：填报厂区更名情况，请注明变更时间，何时由原名

6、改为现名。例如：北京燕山石油化工公司炼油厂，88 年由东方红炼油厂改为现名。1-2 所有者、公司或经营该厂区的企业的名称：股份制企业填写最大股东名称；私营企业填写所有者名称；隶属于母公司的企业填写母公司的名称。1-3 设施代表姓名：在接受核查时，代表企业向核查组介绍厂区情况的代表的姓名。1-4 通信号码：请填写邮政编码、带区号的电话号码、带区号的传真号码1-5 详细地址：生产设施所在地的地址。生产设施所在地与工商营业执照注册地址一致时，以工商营业执照注册地址为准；生产设施所在地与工商营业执照注册地址不一致时，以生产设施所在地的地址为准；如同一厂区有多个车间，并且不同车间有不同的地址，应填写各个

7、车间的详细地址。要注明省(直辖市、自治区)/地区（市、州、盟）/ 县（市、旗、区）/街（乡）或居委会（村）门牌号码。1-6 与厂区有关的保密情况：如有，请选择相应的选项。可另附说明。1-7 隶属关系：按国家标准 单位隶属关系代码(GB124041997)填写。10 中央 包括全国人大常委，中共中央，国务院各部委及其所属机构，国务院各直属机构、办事机构及其所属机构20 省 包括自治区、直辖市40 市、地区 包括自治州、盟、省辖市、直辖市辖区（县）50 县 包括地（州、盟）辖市、省辖市辖区、自治县（旗） 、旗、县级市60 街道、镇、乡本厂区实报 种表本厂区共 页，第 页761 街道62 镇63 乡

8、70 居民、村民委员会71 居民委员会72 村民委员会80 军队 为满足监控化学品数据采集的特殊要求，中国人民解放军各总部、各军兵种、各大军区及集团军办的企业，其隶属关系均归属为军队。90 其他1-8 直接主管部门：指企业直接隶属于哪一级行政管理单位，要写全称。无主管请注明。1-9 从业人员数：上一年末从业人员数。8化控统010：厂区（单位）基本情况调查表（续）表 号：化控统 010制表机关：工业和信息化部批准机关：国 家 统 计 局批准文号：国统制2011104 号有效期至：2013 年 10 月禁化武办代码： 20 年 1-10登记注册类型100 内资企业110 国有企业120 集体企业1

9、30 股份合作企业140 联营企业150 有限责任公司160 股份有限公司170 私营企业190 其他企业200 港、澳、台商投资企业210 合资经营企业（港或澳、台资）220 合作经营企业（港或澳、台资）230 港、澳、台商独资经营企业240 港、澳、台商投资股份有限公司300 外商投资企业310 中外合资经营企业320 中外合作经营企业330 外资企业340 外商投资股份有限公司 1-11厂区主要生产活动 B01 生产 B02 加工 B03 消耗 B04 储存 B05 包装 B06 研究开发1-12厂区内车间生产情况1生产、使用第一类监控化学品车间数 个2生产、加工、消耗第二类监控化学品车

10、间数 个3生产第三类监控化学品车间数 个4生产第四类监控化学品车间数（含磷硫氟车间） 个5生产含磷硫氟化学品车间数 个1-13厂区简介统计负责人： 填表人： 联系电话：盖章： 报出日期： 年 月 日本厂区实报 种表本厂区共 页，第 页9厂区（单位）基本情况调查表（续）填表说明1-10登记注册类型：按国家统计局 “关于划分企业登记注册类型的规定”填写。详见附录（二）。1-11厂区主要生产活动：选一项或多项。 “生产”、“加工”、“消耗”的定义参见“一、概述，（三）通用定义”。1-12厂区内车间生产情况：由程序自动生成，可不填写。1-13厂区简介：厂区主要的产品及原料、监控化学品生产活动简况；第二

11、、三类监控化学品简要说明工艺路线。本页需填写“统计负责人”、“填表人”、“联系电话”、“报出日期”，并加盖单位公章。10化控统210：第二类监控化学品有关的车间情况调查表表 号：化控统 210制表机关：工业和信息化部批准机关：国 家 统 计 局批准文号：国统制2011104 号有效期至：2013 年 10 月禁化武办代码： 20 年 2-1.1 车间名称2-1.2 车间代码2-1.3 车间经营者2-1.4 车间建筑物号码2-1.5 车间建立时间 年 月2-1.6 车间拆除时间 年 月化学品名称 化学品CA代号2-1.7 车间生产、加工、消耗的 第二类监控化学品2-1.8 本车间是否生产第三类监控化学品： 是 否2-1.9 本车间是否生产第四类监控化学品： 是 否2-1.10与化学品有关的车间主要活动 B01生产 B02加工 B03消耗 B04储存 B05包装 B06研究开发2-1.11 生产特别许可证书号码及有效期2-1.12 新改扩建批准日期