1、1,垂体瘤手术入路的选择,2,垂体瘤常用手术入路,经幕上开颅垂体瘤切除术经内眦-筛窦入路垂体瘤切除术经蝶入路垂体瘤切除术,3,经蝶手术的三种入路,1）经口-鼻-蝶入路2）经单鼻孔中隔粘膜下入路3）经单鼻孔蝶窦入口入路,4,经蝶手术入路（解剖图）,5,术前准备,头CT、MRI蝶窦冠状CT视力、视野和眼底检查性激素6项5T血浆皮质醇生长激素,6,经蝶入路垂体瘤切除术,适应症：1）蝶窦发育良好2）鼻腔及各副鼻窦无炎症3）肿瘤无明显鞍旁生长，无突破鞍隔后形成的环形狭窄，最好肿瘤主要位于鞍内,7,经蝶入路垂体瘤切除术（术前）,8,经蝶入路垂体瘤切除术（术后）,9,经蝶入路垂体瘤切除术,禁忌症：1）肿瘤巨
2、大，向上级两侧发展过大，术前视力障碍严重者2）蝶窦发育不好3）炎症鼻窦炎者4）术前考虑肿瘤硬度较大者，尽量不经蝶手术,10,不适合经蝶入路垂体瘤切除,11,经蝶手术入路手术要点,寻找蝶窦开口位置（中鼻甲、舟状骨）进入蝶窦后，根据术前冠状CT，准确识别鞍底打开鞍底后先行肿瘤穿刺刮瘤时注意肿瘤的两侧，肿瘤刮干净的标志是鞍隔下降，前面看到垂体如发生脑脊液漏需要修补，最有效的修补是取大腿内侧肌肉配生物胶,12,术中图片（一）,13,术中图片（二）,14,术中图片（三）,15,术中图片（四）,16,手术录像,17,经蝶手术的常见并发症,1）颅内出血：发生颅内出血，首先表现症状是双眼视力下降，此时必须急诊
3、开颅，清除血肿，挽救患者视力2）脑脊液漏：发生后卧床，腰穿置管。如两周仍有脑脊液漏，则需经蝶或开颅修补3）感染4）尿崩,18,经内眦-筛窦入路垂体瘤切除术,1）优点：达到肿瘤的路径最短2）缺点：影响美观术野暴露差一侧嗅觉丧失鼻泪管破坏,19,经幕上开颅垂体瘤切除术,1）适应症：凡不适合经蝶入路均可行幕上开颅垂体瘤切除术2）常见五种手术入路：经额底入路垂体瘤切除术经翼点入路垂体瘤切除术经前纵裂入路垂体瘤切除术：肿瘤巨大时往往需切除一侧额极额下经蝶入路垂体瘤切除术：视交叉前置型以上两种入路联合,20,经幕上开颅垂体瘤切除术常见优缺点,经额底入路垂体瘤切除术：除经蝶入路外使用最广泛经翼点入路垂体瘤切
4、除术：肿瘤向一侧生长者，鞍内肿瘤不易彻底切除经前纵裂入路垂体瘤切除术：肿瘤巨大时往往需切除一侧额极额下经蝶入路垂体瘤切除术：适用视交叉前置型，易发生脑脊液漏,21,垂体瘤其他治疗措施,1）刀治疗：身体一般状况差，不适宜接受手术治疗，并且肿瘤与视神经关系不密切2）药物治疗加放疗（刀） 巨大侵袭性泌乳素型垂体腺瘤患者，可先服用溴隐亭治疗，肿瘤缩小后再放疗或手术治疗,22,侵袭性垂体瘤药物治疗,治疗前,服药3个月后,10个月后,经蝶手术,患者因双眼视力下降3年余，于外院行开颅手术未切除后即关颅。复查MRI示侵袭性垂体瘤，PRL150mg/ml，先口服溴隐停治疗。因伴有促肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能
5、低下而行口服甲状腺片（40mg bid）、强的松(7.5mg/日)治疗，症状明显改善，但服药10个月后出现右侧股骨头坏死，复查磁共振示肿瘤明显缩小至鞍内、蝶窦内，PRL 150ng/ml,遂开始停药（强的松、溴隐亭）行经蝶手术治疗。,23,关于垂体瘤的一些特殊问题,1）垂体微腺瘤的治疗问题：未婚、未生育年青女性尽量减少手术干扰；泌乳素瘤可先服溴隐亭，观察效果，如服药后下降持续服药2年，2年后可试验停药，有的泌乳素可不再上升；如再上升，可终生服药。已婚生育后妇女：服溴隐亭、手术、 刀,24,25,关于垂体瘤的一些特殊问题,2）垂体瘤治疗效果评价：CT、MRI影像学治愈临床症状和体征消失，激素水平下降至正常,
