1、,蛛网膜下腔出血的诊断及处理,首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房 徐跃峤,01,SAH 概述,03,02,SAH 诊断,C,ONTENTS,SAH 分级和处理,SAH-前世今生,蛛网膜下腔出血可以导致死亡在圣经里就有描述。1761年解剖学家Morgagni首次描述了颅内动脉瘤。1875年,Hutchinson首次在病人死亡前11年诊断出颅内动脉瘤,并且通过颈动脉结扎进行了治疗。1927年,脑血管造影的发明,使内科医生可以确诊动脉瘤。1938年,Dandy发表了动脉瘤夹闭的专著,夹闭成为金标准。,SAH的流行病学,6-8%的脑卒中,脑血管病变引起死亡的25%男/女= 10岁前 4:1 40
2、-50y 1:1 70-80y 1:10 75-85% 的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂aSAH年发病率约2.0/10万,发病危险因素,吸烟(11倍,吸后3h最易发病)酗酒、毒品高血压 高血压同时吸烟(15倍)避孕药(有争议)、月经期 男性 晚秋,女性 春末 1/3在用力时发病,动脉瘤再次出血,15% 在住院治疗前死亡20% 在两周内发生再次出血30% 在一个月内发生再次出血40% 在六个月内发生再次出血发生再次出血的死亡率:25-30% (如不接受治疗),SAH病理,血液流入蛛网膜下腔 可逆流入或破入脑室系统(20%)血块如在脑实质、侧裂和纵裂内,压迫脑组织(19%)破出蛛网膜下腔-硬膜下
3、血肿(2%)交通性脑积水动脉壁变化心肌梗死,心内膜出血,肺水肿,胃肠道出血眼底出血25%,Subhyaloid hemorrhage,F玻璃体出血( Terson综合征)lame and dot hemorrhages,SAH病理生理,颅内压脑血流脑代谢和脑自动调节功能脑生化改变脑血管痉挛血压心脏胃肠道,临床表现:头痛,80% 典型雷击样疼痛前驱症状:警告泄露或前驱出血 2-8w内, 10-43%- 突发剧烈头痛,恶心呕吐头晕如能早期就诊可以改善预后,动脉瘤轻微出血 出血进入动脉瘤壁动脉瘤囊的急剧扩张缺血,其他临床表现,颈项强直:74%意识丧失: 45%短暂意识丧失恶心呕吐:77%癫痫:15%
4、不常见的: 剧烈胸痛 动眼神经麻痹 9% 其他脑神经麻痹 4%猝死 15%,动脉瘤破裂前可表现出症状,偏瘫吞咽困难眼外肌麻痹视力下降视野缺损局灶性头痛,不同部位动脉瘤的临床特征,SAH常见误诊疾病,全身细菌或病毒感染偏头疼高血压危象颈椎疾病脑肿瘤无菌性脑膜炎副鼻窦炎酒精中毒CO中毒,蛛网膜下腔出血的原因,静脉窦血栓早期,F 53 头痛呕吐2天,突发昏迷1小时。2天前曾在外院就诊,头CT。,入院CT,入院后患者迅速脑疝,双侧瞳孔散大。立即行双额去骨瓣。,DSA,12.5 3pm全脑造影提示上矢状窦血栓前1/2 血栓形成,次日CT复查,脑干海绵状血管瘤,大潮退去,方知谁在裸泳,脊髓血管畸形 出血,
5、不典型出血胼周动脉动脉瘤,引起漏诊的原因,不重视临床表现未进行CT检查或者“视而不见”没有做腰椎穿刺,或者未能合理解释,SAH 的诊断,SAH 辅助检查,诊断辅助检查,CT平扫CTA MRI DSA,治疗过程辅助检查,CT CTP CTADSA MRITCD ICP Microdialysis,首选,CT,首选的影像学检查敏感性接近100% 发病5-7天后,阴性率显著上升。阴性原因:SAH量很小或发病到初次扫描时间过长,“Modified” Fisher Scale 1-4,Stroke. 2001;32:2012-2020.,改良Fisher 分级,CT的诊断意义,CT可以明确是否存在出血有
6、助于确定出血部位,多发动脉瘤时诊断破裂的动脉瘤明确是否存在脑积水对能否腰椎穿刺进行评价SAH后可出现脑室颞角增大而不伴有脑室系统其他部分扩大 对小量SAH非常敏感,如果病史符合SAH,上颞角又明显, 应进行腰穿和脑血管造影。,CTA,对于10g 强化体温管理 镇静治疗,CHINA-INI ICU SAH的颅内压控制,甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高渗盐水,轻中度短时程过度换气:目标PCO228-32mmHg亚低温疗法(核心温度32-35)去骨瓣减压,二级,三级,VIV IIIIII,阶梯式集束化治疗,Surface hypothermia,Aiyagari V. and Dirin
7、ger M.N. Neurocritical care. 2004; 1 : 211,Close loop cool water,CoolGard 3000 system.,宣武模式-Key Words,分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防,CVS防治,A 预防,B 治疗,C 预防脑缺血,尽早预防CVS,发生CVS后,纠正动脉狭窄,预防动脉狭窄引起的脑缺血,D 治疗脑缺血,保护脑组织免受缺血性损伤,预防,早期清除血凝块手术清除脑室引流脑池引流腰池引流脑脊液置换纤溶药物冲洗,血流动力学输血容量管理电解质管理体温管理,药物预防尼莫地平法舒地尔尼卡地平镁离子他汀Clozasentan,血
8、管痉挛的诊断,TCD,DSA,Xe-CT,CT-perfusion,CTA,MR,MRA,ICP、BIS,具备相应资质的医生进行定期重复的神经系统功能评估,DCI检测和确认策略,目前宣武医院预防CVS方法,临床神经功能监测,30mg, q8h 静脉输注动脉瘤夹闭或栓塞后使用。,保持等容和正常循环血量,不推荐预防性高血容量,改善神经功能预后指南推荐60mg q4h,尼莫地平,法舒地尔,血容量管理,DCI的治疗,大拇哥ia,初始治疗,血管内治疗,其他治疗,改善血流动力学增加脑灌注,IABP亚低温,药物动脉内灌注球囊扩张,血流动力学治疗,升高血压 Hypertension,提高血容量 Hypervo
9、lumia,血液稀释 Hemodilution,Add Your Title,传统的“3H”,NH,保持血容量诱导性高血压,典型病例,病例1 女性,55岁,SAH后神志嗜睡。血管痉挛表现:神志时清醒,时而昏睡,渐加重至昏迷,左侧肢体肌力减弱至2级。TCD:MCA流速,左侧242cm/s,右侧282cm/S。,发病后10天 头颅CT 右侧大脑前动脉供血区低密度,DSA,Xe-CT,Xe-CT Change of rCBF,CO目标导向治疗,CHINA International Neuroscience Institute ICU,Picco监测心排量和肺水,治疗痉挛的外科方法: 血管内治疗,动
10、脉内灌注罂粟碱尼莫地平尼卡地平法舒地尔维拉帕米镁离子球囊扩张 球囊扩张加支架,球囊扩张,改善脑血流即可,不要追求影像完美。,禁忌症;脑梗死。,并发症 :动脉闭塞,动脉破裂,动脉瘤夹移位,夹层动脉瘤。,适应征:高动力治疗失败;动脉瘤已修补;出现症状12h以内效果好;术前存在血管痉挛可在夹闭后立即进行。,共识关于CVS和DCI治疗推荐,早期康复治疗,SAH 宣武模式-Key Words,分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防,SAH多由动脉瘤破裂引起,可发生再出血导致预后不良,早期诊断非常重要;同时应注意鉴别诊断,谨防漏诊误诊。 SAH辅助检查首选CT,为查明病因常需要DSA。 对aSAH应分级管理,系统治疗以改善预后。,Take Home Message,感谢您的聆听!,CHINA INI ICU,,
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