郭维琴治疗慢性心力衰竭的经验.doc

1、郭维琴治疗慢性心力衰竭的经验【关键词】慢性心力衰竭 郭维琴 经验 心力衰竭是指心脏因慢性心肌受损、长期负荷过重等原因引起的心功能减弱，排出的血量不能满足机体组织代谢需要的一种病理状态而言，临床常见：气短、自汗、心悸、怔中、喘咳、少尿、下肢水肿，甚则出现喘促息微，汗出肢冷、四肢逆冷、脉微欲绝，或口干喜冷，舌红少苔，查体时，右胁下常可触及心下积块，固定不移，并常见颈部青筋暴露，唇甲及舌质紫黯等症，郭维琴教授潜心钻研中医，并结合西医诊治心力衰竭 50 余年，积累了丰富的临床经验。她认为心衰的基本病机是气虚血瘀、阳虚水泛基本治则是益气活血、温阳利水。基本方是黄芪1020g，党参 10g，益母草 101

2、2g，泽兰 10g，制附片 610g，制半夏 10g，北五加皮 410g。临床治疗中再根据病人的不懂症状加以辩证、随症加减。现将她诊治的思路过程介绍如下。 1 辨脏腑阴阳病位为先 以心为本，肺脾肾为标 郭教授认为，辨证首先要辨明病位，心衰病位在心，但不局限于心，与肺脾肾关系密切。心主血脉、心气虚，无力鼓动血脉，肺气虚，不能通调水道，而致血瘀水停，治疗多益气宣肺，佐以活血利水，药用党参、黄芪、白术、茯苓、葶苈子、桑白皮、桂枝、丹参、红花等；如病情迁延日久累及于脾，脾虚不能运化水湿，出现水肿明显，并伴咳吐稀白泡沫痰者，可酌加白术、茯苓、猪苓、车前子、紫苏子、白芥子等健脾利水祛痰之品；若阳虚明显，胃

3、寒肢冷者，可酌加菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳之品，或酌加桂枝，但桂枝久服而出现咽干口噪之象，故久服者当佐寸冬以免温燥；若有阴虚表现者，则去附片加寸冬、五味子等；若见阳脱可用生脉散与四逆汤合方，以益气回阳救逆；若面红如妆，舌质红，苔薄黄，戴阳于上者加五味子、蛤蚧。 2 辨标本虚实 以心阳虚为本，瘀血水停为标 病位确定则应详查病机，心衰虽然病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心气（阳虚）为本，瘀血水停为标，心居胸中为阳中之阳，心气心阳亏虚（或兼心阴虚） ，则见喘咳倚息，劳动则甚，重者则张口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脉沉细，甚者浮大无根。要用红参、附子之类。若兼见口干、心烦，舌嫩红少苔，

4、则是阳损及阴致气阴两虚，要用太子参、寸冬、五味子。气为血之帅，血为气之母，心气阳虚，使气血运行不畅，血行瘀滞，瘀血内停则见心悸气促，胸中隐痛，咳吐血痰，唇甲舌紫黯，颈部及唇下青筋暴露，胁下有痞块，脉沉细涩者，用药可加鳖甲、三棱、莪术之类。淤血阻滞又可致水饮内停，则见水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脉沉细。治疗加猪苓、泽泻、冬瓜皮之属。 3 辨证与辨病相结合 对于心衰的治疗，虽然强调辨证论治，但不能忽视西医辨病对治疗的参考意义。根据心衰的不同病因，适当调整治疗方案。 病因为冠心病的多见气虚夹瘀夹痰，痰瘀互结，可用温胆汤加人参、白术、稀莶草、蜈蚣、全虫、丹参、莪术等；病因为风湿性心

5、脏病者，多有风寒湿邪伏留，反复发作，治疗则在原方基础上加用威灵仙、桑寄生、稀莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花，并嘱患者避风寒湿，预防感冒，防止疾病复发；病因为病源性心脏病的，可配合莱菔子、苏子、白芥子、浮海石、旋复花等；病因为高血压性心脏病的多肝阳偏亢，则需配平肝潜阳药，如草决明、石决明、牡蛎、钩藤、怀牛膝等；若原有糖尿病的多气阴两虚，可配合人参、寸冬、五味子治疗。总之，临床治疗时，辨证与辨病结合起来，往往会收到意想不到的效果。 4 缓解期益气固本，调理脾胃 心衰的缓解期容易复发，尤其易发生感染。故郭老重视益气固本，调理脾胃，增强免疫力，防止复发方能带病延年。并嘱病人避风寒，适当体育锻炼，不能过

6、劳控制三白（白糖、咸盐、脂肪）的摄入以免碍脾生湿聚痰，凝涩血脉加重心脏负担。脾胃为后天之本，气血生化之源，气血旺则免受邪。故用玉屏风散和归脾汤加味治疗。 5 验案举例 孟桂兰 女 76 岁 ，山西人。10 年8 月25 日初诊发现冠心病 20 余年，喘憋不能平卧 2 年。20 年前因感冒发烧发现先心病心房间隔缺损，近两年反复出现喘憋不能平卧。现主症：乏力、气短、喘憋、高枕卧位、咳嗽、咯黄稠痰，不易咳出、两胁作痛、胸憋闷，烧心不反酸。今年 7 月早晨起活动不利，北京人民医院诊为脑梗塞，双手麻木，双下肢灼热抽筋，食欲不振，饭后两胁胀满，舌质紫黯，苔薄白，脉沉弦。 既往史：胃痛（浅表性胃炎） 、肾囊

7、肿。 体格检查：心率 84 次/分,齐.BP:110/70mmHg,双下肢水肿（+） 。超声心动图示：双房及右心室扩大，肺动脉高压。 心电图示：心房纤颤，完全性右束支传导阻滞，S-T：、avf、v2v4 下斜型下移。 中医诊断： 1 心悸（气虚血瘀）2 喘息（肝郁肺热）3 水肿（脾虚湿盛）4 中风（淤血阻滞）西医诊断：1 先心病 2 心功能不全 3 肺部感染。 治疗：益气活血、疏肝宣肺泄热、健脾利水。 方药：党参 15g 生黄芪 20g 桑白皮 12g 葶苈子 15g 泽兰 15g 猪茯苓各 15g 车前子 20g 苏子梗各 10g 丹参 20g 红花 10g 半夏曲 10g 海蛸10g 鸡内

8、金 10g 杏仁 10g 连翘 15g 浙贝 10g 黛蛤散 10g7 付，日一剂，水煎服。 10 年8 月31 日，二诊：药后无夜间阵发性呼吸困难，乏力、喘憋好转，咯白粘痰，食欲好，二便调，舌质黯，苔薄腻，脉沉细弦，心率 80 次/分,齐.BP110/70mmHg。改方为党参 15g 生黄芪 20g 桑白皮 12g葶苈子 15g 泽兰 15g 猪茯苓各 15g 车前子 20g 丹参 20g 红花 10g 赤芍 15g三七粉 3g（分冲）炒杏仁 10g 白术 10g 菟丝子 20g 14 付 日一剂，水煎服。 10 年9 月16 日，三诊：药后自觉舒适，未见夜间阵发性呼吸困难，只是仍有乏力、气

9、短、咯少量白粘痰，苔薄腻，脉沉细弦。那么方药为上方加温补气血药紫河车 10g.嘱按方服半年。 2011 年3 月20 日，四诊：患者诉服药到第四个月，感觉有精神，体力好。并每天坚持游泳达 200 米。查心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，余未见异常。可是郭老师不支持他参加游泳这样的剧烈活动，以免劳累过度引发疾病或游泳中发病危及生命。并嘱其继续服药定期检查。 总之，郭老认为，心衰不论是初期还是病久，气虚症状存在于疾病的始终。故治疗中补气药应首当其冲。因为疾病初期，虽然正气始衰，邪气盛实，邪正交争激烈，临床表现一派邪实征象，但要以补气和泻实并重。治宜益气活血，利水化痰为法。因为气为血之帅，气行则血行。补气可使患者的气血充足，阳气旺盛，气血运行通畅，疾病就会得到控制。疾病后期，正气大虚，一方面痰、喘、悸诸症并存，另一方面，畏寒、舌淡、自汗的阳气虚更趋明显。故治疗更应以温补阳气为主，兼以泻实。因阳气得温则运，水湿得以畅行，淤血方可消除。