1、慢性阻塞性肺病急性加重期药剂选用【摘要】 慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的定义是指：具有气流阻塞(airflow obstruction)特点的慢性支气管炎和肺气肿。气流阻塞呈进行性发展，但部分有可逆性。已知病因或具有特异病理表现并有气流阻塞的一些疾病，如囊性纤维化、闭塞性细支气管炎及哮喘等不属 COPD。急性加重期 患者在短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘液脓性，量明显增多或伴发热等炎症表现。 【关键词】 慢性阻塞性肺病 急性加重期 药物治疗 1.改善缺氧 很多 COPD 急性加重期患者，都存在着中等以上程度的低氧血症(
2、PaO255mmHg)，这也是导致病人住院治疗的一个非常重要的因素。由于缺氧所造成的包括血流动力学的改变，体能状态的改变，呼吸困难、心跳和脉搏增快等症状和体征缺乏特异性，因此要明确是否存在低氧血症及其程度，必须借助于血气分析。 显著的低氧血症必须迅速地给予氧疗，目的是使 PaO2 至少维持在 55mmHg 以上，约合 SaO2 在 87%以上，因为在心输出量正常的情况下，这一水平的氧饱和度基本能够保证氧向组织的输送。高浓度的吸气可能会加剧通气/灌注比值的失调，并引起明显的通气抑制，故一般不主张采用 1-2L/min 的流量吸氧即可。通过吸氧而使得低氧血症改善仅仅只是一种暂时性的措施，更持久地改
3、善需要针对引起病情急性加重的病因进行治疗。 2.降低气道阻力 急性加重期 COPD 病人气道阻力的增加，能够导致临床症状和气体交换异常的进一步加剧。最常见的原因是：支气管痉挛、气道炎症和支气管内粘液栓的增多，而适时地采用支气管扩张剂、皮质激素、祛痰药及胸部理疗等可能克服上述机制，使气道阻力降低。其结果是一方面通过降低气道阻力而使得呼吸作功减少；另一方面通过改善通气/灌注比值，从而改善氧合及换气功能，最终达到改善临床症状的目的。 (1)支气管扩张剂治疗：支气管扩张剂包括 2 肾上腺素能受体激动剂，胆碱能受体拮抗剂以及甲基黄嘌呤类(茶碱)药物等。它们有不同的给药方法，包括定量吸入器(MDI)与经贮
4、纳器(spacer)吸入、干粉定量吸入、口服(普通剂型与缓释、控释剂型)和水溶液的雾化吸入等。对于部分急性加重患者，用 2 受体激动剂或抗胆碱能制剂溶液通过雾化器(nebulizer)吸入，因其剂量较大，使用比较方便，效果较好。对吸入和口服效果欠佳者，茶碱类药物可以考虑静脉给药。 (2)糖皮质激素治疗：有关急性发作期病人应用皮质激素治疗的大规模对照研究的资料不多。但从有限的资料来看，对部分 COPD 急性发作期病人，尤其是具有过敏体质，支气管扩张剂治疗效果明显，或血、痰中嗜酸性粒细胞增多的患者，短期的大剂量应用激素可能有效。关于糖皮质激素的给药途径及给药时机，目前主张急性加重期病人宜采用口服或
5、静脉给药，应避免吸入给药。 同时提倡在治疗的早期用药，因为其充分起效要在用药几小时以后。推荐用药剂量：甲泼尼龙，按每千克体重 0.5mg，每 6h 静脉给药一次，(因为甲泼尼龙的 t1/2 只有 0.5h)。泼尼松 40-60mg，分 2-3 次口服。治疗3-4d，待症状控制后再用 10-14d 的时间，将药物逐步撤除。一般按此方法用药，很少发生激素相关的副作用，但若长期给药其副反应的发生率可高达 40%。 3.清除气道分泌物 生理状态时气道粘液腺体分泌适当粘度的液体，以维持气道粘膜的湿润及正常的粘液纤毛清除功能。COPD 时腺体的分泌发生质和量的变化，造成粘液积聚。大量的痰液潴留又促使继发感
6、染，并形成粘液栓引起气道阻塞。因而清除气道内分泌物在 COPD 急性加重期的治疗中亦是极其重要的。 4.原发和继发感染的治疗 呼吸道感染是 COPD 急性加重的最常见原因。COPD 病人的轻、中度感染多以院外感染为主，常见的病原包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌、肺炎支原体和病毒(如流感病毒和腺病毒)等；而在重度感染的病人，往往以院内感染为主，即革兰阴性菌感染，常见的病原有绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、醋酸钙不动杆菌、阴沟杆菌和其他肠杆菌等。长期使用抗生素及激素的病人，还常常容易并发真菌感染。 确定一个急性加重期病人是否存在有感染，要通过询问病史，体检，血白细胞计数，痰液涂片和
7、革兰染色、痰液培养，胸部 X 线拍片等进行综合判断。其中痰液的采集和送检，将直接影响细菌的检出，应严格按照操作规程进行。 一旦决定采用抗生素治疗，抗生素的选择应根据临床症状、体征，同患者的先前感染史及既往抗生素的使用情况。建议在药敏试验结果回归前，首先选用广谱抗生素，待痰细菌学及药敏试验结果回归后，再及时进行调整。作为经验性治疗，轻、中度感染可选用羟氨苄青霉素、红霉素，第一、二代头孢菌素及氟喹诺酮类抗生素，药物一般采用口服或肌注给药；对于重度感染者则应选用第二、三代头孢类抗生素，氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素，多以静脉给药为主。疗程一般为 7-10d。如果病人在接受治疗期间症状恶化，应考虑有 -
8、内酰胺酶细菌及真菌等感染的可能，应及时更换耐 -内酰胺酶的抗生素及含有 -内酰胺类抗生素。明确有真菌感染时，应加用两性霉素 B、酮康唑及氟康唑等抗真菌药物。 5.改善呼吸肌功能 一般 COPD 病人的急性加重，常会引起呼吸肌的疲劳和乏力，导致这一情况发生的原因往往是多方面的。在处理上必须首先查明原因，抓住其主要矛盾，逐项加以解决。 参 考 文 献 1竺新影.药理学M.第 3 版.北京：人民卫生出版社，1995. 2殷凯生.难治性呼吸系统疾病M.上海：上海科学技术出版社，2007. 3慢性阻塞性肺病急性加重期 97 例临床诊疗分析 - 中国现代药物应用2010,4(1). 4陈海青.蔡淑萍药物氧疗治疗慢性阻塞性肺病急性加重期疗效观察及护理中国中医急症 2008 年 05 期 .
