1、尖端扭转性室速,主要内容,病例分享Torsades de Pointes（TDP）定义Tdp心电图预警Tdp的治疗病因分析 1，获得性LQTS的细胞机 2，药物诱导的Tdp,病例 1,赵，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低,Tdp发作,发作间歇期,病例 2,患者 女 69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于2010.5.11转入我院急诊，诊断为
2、低钙血症补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下,2010-5-15 1818血清钙 0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L,发作之前的心电图,2010.5.16,病例 3,患者，女性，75，因“肾盂肾炎，肾盂积脓”，到急诊入院治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反复晕厥发作，心电监护示“室速发作”,2010.4.23,病例4,邱洁，女，77岁,Torsades de Pointes,历史和命名,Dessertenne F. La tachycardie ventriculaire a deux foyers opposes variables. Arch des Mal d
3、u Coeur 1966; 59:263,历史和命名,该心律紊乱首先见于80岁的间歇性完全房室阻滞的病人，并命名为“Torsades de Pointes” ，或简称为“torsades”，意思为“尖端扭转”，专指一种特殊心电图表现的室性心动过速,“纺锤” & “麦浪”,临床和心电图表现,QRS波群的振幅和形态围绕等电位线扭转至少180 ，但并不一定出现所有导联伴有心电图QT间期的延长Tdp发作之前，RR间期存在“短-长-短”的特点，常因过早室早所触发（即R on T），包括成对室早之后长代偿间期之后的 R on T,临床和心电图表现,临床和心电图表现,Tdp的发作呈现“温醒现象”（warm
4、up），室速频率为160-240 bpm，终止之前有“冷却现象”（cold down）Tdp为短阵发作，通常可自行终止，但少数可以恶变为室颤，引发猝死,区别于多行室速,多形性室速,患者 张某 男性 冠心病搭桥术后，有低钾和低钙,症状体征,临床症状包括低血压，少尿，晕厥，气促，心绞痛等,疾病病因,疾病病因本型室速的病因可为先天性、电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症等）、应用IA或某些IC类药物、吩噻嗪和三环类抗抑郁药、颅内病变、心动过缓（特别是第三度房室传导阻滞）等。,Tdp的心电图预警,诊断,频率200250次/分钟。其他特征包括，QT间期通常超过0.5s，U波显著。当室性期前收缩发生在舒张晚期
5、、落在前面T波的终末得可以诱发室速。此外，在长短周期序列之后亦易引发尖端扭转。当发作临近终止时，QRS波群逐渐增宽、振幅增高、亦更有别与开始时的形态，最后发作终止，回复至基础心律，或出现短暂的心室停顿，或引起另一次发作。尖端扭转亦可进展为心室颤动或猝死。临床上，QT间期延长的多形式形成室速亦有类似尖端扭转的形态变化，但并非真正的尖端扭转，两者的治疗原则完全不同。,QTc延长（LQTS和药物诱发）,QTc每增加10ms，Tdp的风险增加5%-7%临床上没有Tdp发生的QTc阈值，但QTc500ms时，Tdp的风险增加2-3倍， QTc为540ms时发生率为63%-94%,短,长,短,“短-长-短
6、”现象,T-U复合波改变,T波平坦双相T波T波电交替T波降支平缓（Tpeak-Tend增加）U波突出，巨大T-U波,T波电交替,巨大T-U波,T-U复合波的振幅比,治 疗,药物诱导的QT间期延长,停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物监测：监测心动过缓和电解质,电复律,除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次提升心率，避免长间歇起搏维持心率70 bpm（90 bpm？）异丙肾？,多形性室速药物治疗,补钾：维持血钾 4.5-5 mmol/L抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因禁忌：普鲁卡因胺（心律平）为使用禁忌,小 结,Tdp心室复极的离散导致QT-U间期的延长和变形所致的多形性室速心电图危险因素包括QTc明显延长500 ms（但胺碘酮和维拉帕米诱导的QT延长除外）长间歇之后的QT-U的明显延长和变形室早或成对室早巨大T波电交替或短-长-短现象（典型为室早-代偿间歇-室早）,小 结,一旦发现Tdp的心电图先兆，停用相关药物，应使用镁剂治疗并纠正电解质异常或其他心动过缓和长间歇等易化因素必要时实施临时起搏,Thanks!,
