1、,危重病人的护理要点,重庆市第五人民医院心胸外科 周红锦2015年2月16日,,教学目标,熟悉如何正确评估危重病人 掌握危重病人的支持性护理要点 熟练掌握危重病人的交班流程,,危重病人的健康评估,危重病人的支持性护理,教学内容,危重病人的交班流程,,危重病人的健康评估,危重病人,凡属于病情危重，随时可能发生生命危险的患者。,,危重病人的健康评估,A（Airway） 气道,B（Breathing） 呼吸,C（Circulation）循环,快速评估威胁生命的征象,中枢神经系统,,基本的健康评估,危重病人监测技术,辅助及实验室检查,危重病人的健康评估,,基本的健康评估,心理社会史：吸烟、饮酒、饮食睡
2、眠习惯、排泄等过敏史,手术史家族史,获取病历,主诉病史,,基本的健康评估,体格检查,检查方式： 按身体系统进行评估 从头到脚进行评估,四种基本检查技术： 望诊、触诊、叩诊、听诊,,基本的健康评估,心理社会评估,社会状况：主要社会关系及相互依赖程度、工作学习情况、生活环境方式,心理状态：情绪、心理感受、应对能力,,基本的健康评估,背部,脚,手,会阴,头部,颈部,胸部,腹部,,基本的健康评估,头部,检查后枕部、耳廓有无压疮颅骨牵引是否有效脑室引流管固定好？引流通畅？,检查眼、耳、鼻、口腔的清洁，初步判别 视力、听力、牙齿健康状况检查胃管、气管插管导管的插入深度、是 否妥善固定,意识：评估合作程度
3、清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 或按GCS评分瞳孔：大小、对称、对光反应,,基本的健康评估,颈部,正确使用颈椎固定器？,导管（气管切开导管）、引流管妥善固定？保持通畅？,检查有无肿胀、皮下气肿、伤口（渗血渗液情况）气管移位？,,基本的健康评估,胸部,胸部引流管、中心静脉导管 固定妥善？保持通畅？渗血？感染？,检查胸部有无伤口 敷料固定好？ 渗血？感染？,视诊、触诊、叩诊、听诊有无阳性体征？,,基本的健康评估,腹部,腹部引流管、胃空肠造瘘管 固定妥善？保持通畅？渗血？感染？,腹部伤口 敷料固定好？ 渗血？感染？,视诊：外形、呼吸运动、腹壁静脉等触诊：压痛、反跳痛、腹壁紧张度、包块等 叩诊：移动
4、性浊音、膀胱叩诊听诊：肠鸣音,,基本的健康评估,会阴部,检查股静脉留置导管： 固定妥善？保持通畅？渗血？感染？,检查保留导尿管： 固定妥善？保持通畅？感染？,检查会阴： 清洁卫生情况 二便失禁？ 皮肤完整性,,基本的健康评估,上肢、下肢,检查静脉导管： 固定妥善？保持通畅？渗血？感染？检查双下肢有无深静脉血栓征象？,检查皮肤：温度、颜色、评估外周循环灌注 情况，穿刺处有无出血？检查有无伤口、有无水肿,检查肢体活动情况：评估肌力有无石膏固定、有无肢体骨牵引和皮肤牵引,,基本的健康评估,背部、臀部,检查有无压疮？,有无伤口？有无引流管？,,基本的健康评估,做护理体检时强调： 保护患者隐私！ 动态评
5、估！,,基本的健康评估,其它,感知：疼痛、沟通,睡眠、休息排泄,液体、电解质营养状况,,危重病人的健康评估,危重病人监测技术,脑功能监测：颅内压、脑电图、脑血流图等肾功能监测：尿量、血BUN、Cr等动脉血气、酸碱监测：,呼吸功能监测：呼吸频率、节律，呼吸功能（肺容量、肺通气），SPO2体温监测：中心温度,血流动力学监测：心率、动脉血压、CVP、肺动脉压监测心电图监测：持续、动态、遥测,,危重病人的健康评估,实验室检查,辅助检查：B超、X光、CT、MRI、,,落实护理措施,提出问题制定计划,采集资料综合分析,,危重病人强调个性化护理！,,危重病人的支持性护理,严密观察病情 意识、瞳孔、生命体征
6、疾病的相关症状、体征 重要脏器的功能状态 药物治疗反应与效果,,危重病人的支持性护理,保持呼吸道通畅 体位护理 充分清理呼吸道分泌物 营养支持 肠内营养 肠外营养,,危重病人的支持性护理,维持排泄功能 解决尿潴留、便秘、腹泻问题 注意安全 合理使用保护器具 适当镇痛、镇静,,危重病人的支持性护理,引流管护理 固定不牢、管道滑脱 管道堵塞、管道不洁 高度不当、封闭不严 选位不当、不起作用 拔管过早或过迟 引流太多，速度太快,,危重病人的支持性护理,引流管护理 突出三个重点：固定牢固 无菌观念 管道通畅 增强三种意识：科学意识 专科意识 责任意识,,危重病人的支持性护理,加强基础护理 眼的护理 口
7、腔护理 皮肤护理 肢体功能锻炼（主动、被动） 心理支持,,危重病人的交班流程,心：心律及心率、Bp、CVP、尿量、皮肤及末梢温湿度、足背动脉 搏动等肺：呼吸频率及节律、SpO2、双肺呼吸音、血气结果、咳嗽排痰情况、呼吸机参数、痰的性状及量、气管位置、双侧胸廓呼吸动度、皮下气肿等脑：意识、精神状态、神经系统监测指标肾：小便量及性状、出入量情况、肾功能监测指标肝胆、脾胰、胃肠：进食状况、腹部体征及监测指标水、电解质、营养：指血糖、尿糖、电解质、血生化结果 管路情况：各管路通畅度、连接是否正确，引流液色、量、性状等特殊药物：药物浓度、量、用药后反应伤口情况：渗血、渗液、敷料清洁干燥等舒适与安全：休息与睡眠、疼痛、体位、皮肤、自理能力、有无压疮、跌 倒、自杀等危险因素。心理情况：正常、合作、焦虑、烦躁、躲避、敌对、愤怒、抑郁 、其它。,床号、姓名、诊断、手术名称、手术天数、入ICU原因、过去史,存在问题：治疗、护理问题（或护理诊断）,治疗、护理措施及效果,下班重点观察及护理要点,,
