1、浅谈特殊病例档案的现实意义【摘要】特殊病例档案作为医学科学技术档案的一部分，对医务人员具有较高的现实意义。本人根据我院近几年来的一些实践，针对如何防止特殊病例档案流失及如何发挥其特殊病例档案功能谈一些粗浅的认识。【关键词】医院 病例档案 现实意义 医学科学技术档案，是指医学科学研究、科学管理、生产技术和基本建设活动中形成的，具有保存价值的文字、材料、图纸、照片、报表、录音带、录相、影片、计算机数据等科技文件材料。医学科学技术档案是国家档案的一个重要方面，是医学科学研究过程的真实记录和反映，是深入进行科学研究工作的必要条件和依据，在我国社会主义现代化建设中起着重要作用1。本文所要讨论的特殊病例档
2、案是指临床上罕见或不典型的、诊治比较困难的、治疗方法比较先进的及在诊治过程中存在争议的病例(包括存在医疗纠纷的病例)所形成的档案。这部分病例档案作为医学科学技术档案的一部分，因其特殊性存在着较大的教育价值，更因其易流失应引起我们的重视。我院近 3 年来通过发动兼职档案员加强对特殊病例档案材料的收集整理，并利用特殊病例档案材料对医务人员进行教育，取得了一定的效果，也增强了医院档案工作的活力。1 档案的属性决定病例档案具有的教育意义 档案在保护历史记录方面的文化价值决定了档案具有教育的专门功能。特殊病例档案作为医学科学技术档案的重要组成部分，记载了医疗活动中各种罕见或不典型的、诊治比较困难的、治疗
3、方法比较先进的及在诊治过程中存在争议的病例(包括存在医疗纠纷的病例)材料。医院档案员通过对这些病例材料的收集、整理，并单独成册或成光盘，结合相关部门对医务人员开展教育，对提高医务人员的医疗技术水平、加强责任意识、避免或减少医疗纠纷具有十分重要的意义。 2 加强特殊病例档案的收集、整理 2.1 拓宽特殊病例档案的收集范围 首先，要对全院专、兼职档案员及医务人员进行培训，强调特殊病例档案收集、整理的重要性。特殊病例档案不仅要收集文书档案，还要收集医疗活动的档案；不仅要收集传统的纸张文件档案，还应当收集照片、声像、电子等新型载体档案，这样才能为更好地实现教育功能提供丰富的材料。 2.2 健全档案员职
4、责，加强部门合作 健全医院兼职档案员职责，特别是重点科室及手术室的兼职档案员，由档案室组织定期培训。并与医务科、病案室等科室及医务人员取得统一，对符合特殊病例档案标准的材料要及时进行复制备案。 提高留取档案资料的硬件设施，为此，我院挡案室专门配备了照相机、摄像机、录音笔、扫描仪等设备，及时将资料录入保存。由于目前医院病案室、医务科等部门也保存部分特殊病例材料，要完整收集这些材料，档案室必须要密切与这些部门合作，主动或有效配合这些部门做好材料的收集整理，避免行政部门人为丢失。 3 利用特殊病例档案开展教育 3.1 开展医学教学 我院作为高校附属医院，医院要承担大量的教学任务，医院利用特殊病例材料
5、对实习同学开展教学具有非常好的效果。如一份完整的疑难病例档案，是医务人员在临床医疗实践活动中理论与实践相结合的真实文字记载，详细记载了病人病情变化、病例分析、治疗效果等，并具有特殊的经验教训借鉴，可以指导、预防和警示学生，较之与普通病例更能为以后的诊疗、医学科研积累临床实践资料。 3.2 开展病例讨论 特殊病例档案材料为医院提供丰富的病例讨论资源的同时，由于其既存在疑难性、复杂性，又能较全面的反映病人的诊疗、检查及最终诊断，讨论后能让医务人员获取更多的临床经验，从而提高确诊率，使病人得到有效治疗。 3.3 分析医疗纠纷 目前，我国医疗纠纷的现状令人担忧，随着医疗纠纷的增多，社会上出现了一个全新
6、的职业“医闹”2。 医疗纠纷的发生，客观地说是不可避免的，但减少医疗纠纷的发生医院是可以积极作为的。我院对近几来医院发生的医疗纠纷进行统计分析，发现有 80%以上的医疗纠纷均可通过加强医务人员责任意识、语言沟通用及服务水平得到避免。我院档案室整理医院近 3 年发生的医疗纠纷病例材料并归入特殊病例档案，利用这些材料分批组织讨论，教育医务人员加强责任心，提高医疗质量，严格执行各项规章制度及操作流程，加强法律学习，依法行医，重视医疗文书。 4 总结 档案不仅仅具有提供凭证、参考作用的职能，还具有比课堂教育更有效、生动的教育职能。医院档案工作者应顺应时代要求，采取丰富多彩的手段，把医院档案室建设成一个提供信息技术交流的教育基地。我们体会到，在新形势下，要不断扩展医院档案室的教育功能，尤其要在实效性上下工夫，因地制宜、广开思路，有针对性地开展医疗教育活动。医院应积极创造条件，投入一定的人力、物力、财力，使档案管理在管理理念、技术手段、硬件设施能更适应时代发展的要求。 参 考 文 献 1医学科学技术档案管理办法第 2、3 条.卫生部 1983 年 12 月 15 日颁布实施. 2庄一强.医患关系缘何紧张医患关系现状调查分析.中国医药报，2005，4，2.
