1、心律失常的治疗,江苏宜兴市肿瘤医院综合医学部,窦性心动过速,寻找并去除引起窦速的原因 首选受体阻滞剂 不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓,房性期前收缩,无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需要治疗 症状十分明显者可考虑使用受体阻滞剂 对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗,房性心动过速,治疗基础疾病，去除诱因 发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率 选用毛花甙C、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射 血流动力学不稳定者，可采用直流电复律 反复发作治疗目的是减少发作或控制发作时的心室率 a.心功能正常，且无心肌缺血，可选用c类
2、或a类药物 b.对心衰患者，可考虑首选胺碘酮 c.病窦或房室传导障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器 d.对特发性房速，应首选射频消融术治疗,室上速,急性发作的处理 可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律药物治疗可选用 维拉帕米 、普罗帕酮缓慢静注，腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用 防止发作 旁路参与的房室折返性心动过速首选经导管射频消融 药物普罗帕酮或莫雷西嗪发作不频繁者不必常年服药,加速性交界性自主心律,积极治疗基础疾病 仍反复发作并伴有明显症状者，可选用受体阻滞剂 如系洋地黄过量所致停用洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或受体阻滞剂,房颤
3、及房扑,房颤的治疗 1.控制心室率 a.地高辛和受体阻滞剂，必要时合用 b.不满意者可以换用维拉帕米或地尔硫卓，也可选用胺碘酮 c.快慢综合症患者需安置起搏器后用药 2.心律转复及窦性心律维持 a.电复律见效快成功率高，最好在复律药物负荷量后行电复律 b.药物转复常用a、c及类抗心律失常药 ，器质性心脏病、 心功能不全者首选胺碘酮 c.复律后用相应药物维持窦律,房颤血栓栓塞并发症的预防 栓塞的8个高危因素：高血压，糖尿病，充血性心衰，一过性脑缺血病史，高龄（75岁）尤其是女性，冠心病，左房扩大（50mm），左室功能降低 1.对65岁无高危因素的可用阿司匹林 ，1个高危因素者则用华法林 2.65
4、75岁无高危因素者用华法林或阿司匹林，有高危因素者应用华法林 3.75岁者，一律用华法林，若不能耐受者可用阿司匹林 房扑相对少见，治疗原则与房颤相同 1.房扑相对少见，治疗原则与房颤相同 2.型房扑射频消融是首选方法,室性心律失常,（一）室性期前收缩 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩 去除诱发因素 使用镇静剂或小剂量的受体阻滞剂 室早多、心理压力大可短时间使用普罗帕酮或美西律伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 首先应治疗原发疾病，控制促发因素 在此基础上使用有选择性但无内源拟交感的阻滞剂作为起始治疗 ，胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性期前收缩 急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心
5、衰、心肺复苏后存在的室早应给予急性治疗,（二）有器质性心脏病基础的室速 非持续性室速 如果电生理检查不能诱发持续性室速 a.纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 b.用抗心律失常药预防或减少发作 电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续性室速处理 持续性室速 终止室速 a.有血流动力学障碍者立即同步电复律 b.药物复律需静脉给药 ：利多卡因 ，普罗帕酮，胺碘酮 c.多形性室速而QT正常者先静注阻滞剂 ，无效者再使用利多卡因或胺碘酮，再效立即电复律,预防复发 a.ICD b.无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗 ，疗效不满意者可以合用阻滞剂，心功能正常的可选用索他洛尔或普罗帕酮 （三）无器质性
6、心脏病基础的室速发作时的治疗 a.右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂、腺苷或利多卡因 b.左室特发性室速，首选维拉帕米静注 预防复发的治疗 a.右室流出道室速：阻滞剂有效率为2550，维拉帕米和地尔硫卓为2030%，胺碘酮和索他洛尔为50左右 b.左室特发性室速，可选用维拉帕米160mg/d c.射频消融,(四)某些特殊类型的室速扭转型室速 紧急治疗措施 a.处理QT间期延长的原因，如血钾、镁降低或加重QT延长的药物 b.首选硫酸镁，首剂25g静注（35min），然后以220mg/min速度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注 c.异丙肾上腺适用于获得性QT延长综合症 d
7、.心脏起搏 预防 a.避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物 b.均应使用受体阻滞剂到最大剂量 C.心脏起搏有效 d.心脏骤停的幸存者宜安置ICD E.左侧第45交感神经结切除术,Brugada综合症 ICD能有效地预防心脏性猝死 在安置ICD后，可使用胺碘酮或（和）受体阻滞剂极短联律间期的室速 维拉帕米能有效地终止并预防其发作 反复发作的高危患者应安置ICD加速性室性自主心律 是一种良性异位心律，多为一过性 除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理 阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种异位室性心律,宽QRS心动过速的处理,血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断 有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速 既往心电图有差传、束支阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者提示室上性来源 如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮,
