颅内动脉瘤的护理查房.ppt

1、颅内动脉瘤的护理查房 谢吉柳,病史简介：,患者，女，45岁，因“突发头痛头晕4小时伴呕吐”于2009年5月21号22:00收住入院。查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，入院后于完善相关检查，予消炎、护胃、止血、脱水、营养等对症处理，尼莫同持续泵入。予心电检测，氧气3Lmin持续湿化吸入。入院后呕吐三次。05-23在局麻下行全脑血管造影，确诊为左后交通动脉瘤。05-24在全麻下行幕上开颅动脉瘤夹闭术，头部敷料干燥，置硬膜外引流管一根，留置导尿管畅，尿色淡黄，05-26拔除硬膜外引流管，06-02拔除尿管，小便自解，术后予抗炎，缓解血管痉挛，脱水降压，营养神经等对症处理。术后体温波动在38左右，持续7天

2、，予物理降温。05-28予腰穿，脑脊液示白细胞计数28,06-01予腰穿，白细胞计数6,06-02停心电监测，停氧气。05-28可进流质，06-02可进半流质，于06-10出院。,体格检查,T：37度 P：88次分 R：20次分 BP：13080mmHg嗜睡，精神萎靡，发育正常，营养中等，平车推入病房，查体合作，皮肤粘膜无瘀点瘀斑，头颅未见畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，伸舌居中，口角不歪，甲状腺未触及肿大，颈抵抗，克氏征阳性，胸廓对称，双肺呼吸音粗，脊柱生理弯曲，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。,实验室及辅助检查,实验室检查：无明显异常心电图示：窦性心律CC

3、T示：蛛网膜下腔出血,颅内动脉瘤的定义,定义：是颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。本病好发于40-60岁中老年，青少年少见。病因：发病原因尚不清楚，,病理,组织学检查发现动脉瘤壁仅存内膜。缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。巨大的动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化。血栓分层成“洋葱”状，动脉瘤为囊性，呈球形，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流漩涡瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。,分类,按动脉瘤的位置分:颈内动脉系统动脉瘤：约占90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤：约占10%，包括椎动脉

4、瘤，基底动脉瘤，大脑后动脉瘤按动脉瘤直径大小分：0.5cm 小型0.6-1.5cm 一般型1.6-2.5cm 大型2.4cm 巨大型直径小的出血几率较多,临床表现,动脉瘤破裂出血症状表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急，头痛剧烈，频繁呕吐，颈强直，克氏征阳性，也可出现意识障碍，昏迷。局灶症状动眼神经麻痹：单侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、下视不能，直间接反射消失。有时局灶症状出血在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状：轻微偏头痛，眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹、巨大动脉瘤影响到视路，有视野障碍。,治疗,手术治疗 首先开颅夹闭动脉瘤蒂，也可采取动脉瘤栓塞治疗围手术期 瘤破裂后绝对卧床休息，

5、尽量减少不良光刺激，便秘者给予缓泄剂，维持正常血压，适当镇静治疗。合并脑血管痉挛时，早起可试用钙离子拮抗剂等扩血管治疗。使用氨基乙酸，抑制纤溶酶形成，预防再出血，但肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成可能。,护理诊断,05-22潜在并发症：再出血潜在并发症：电解质紊乱疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关脑组织灌注异常：与颅内压增高有关恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的相关知识生活自理缺陷：与需长期卧床有关,护理诊断,05-23有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时间短，过早活动有关05-24体温过高：与颅内出

6、血感染，引流管放置有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液刺激有关,诊断 潜在并发症：出血目标 患者在住院期间未发生出血或发生征像时能被及时发现并处理,护理措施1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化2、嘱病人绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环境。3、告知病人及家属容易诱发再出血的因素。4、遵医嘱使用止血剂，脱水剂，镇静剂，维持血压正常。评价 06-10患者未发生再出血,诊断 潜在并发症：电解质紊乱目标 患者体液恢复平衡，各项指标正常，无电解质紊乱。,护理措施1、做好呕吐的护理2、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适当补偿钾钠3、必要时记录24小时出入量，注意病人脱水症

7、状及血电解质水平。评价 06-08患者体液平衡，无电解质紊乱发生。,诊断 疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关目标 患者三天内主诉疼痛较前好转,护理措施1、密切观察生命体征，神智，瞳孔的变化2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒3、心里护理4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状5、分散病人的注意力，如：听音乐、深呼吸6、选择正确的止痛方法7、病情允许时可抬高床头15-30。评价 05-25患者头痛较前好转,诊断 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关目标 患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损坏,护理措施1、绝对卧床休息，保持病房安静2、保持呼吸道

8、通畅，氧气吸入3、遵医嘱用药，观察用药的效果及不良反应4、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒5、适当限制入液量评价 05-24患者手术顺利，术前未出血加重,诊断 恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关目标 患者三日内恐惧感减轻，能够积极配合各种检查及手术,护理措施1、理解安慰患者，做好心里护理2、主动介绍病区环境，创作安全舒适的环境，3、耐心讲解疾病及DSA，手术的相关知识4、发挥家属的作用，合理安排探视5、必要时遵医嘱使用镇静剂评价 05-24 患者能够积极配合各项检查及手术,诊断 知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的相关知识目标 患者及家属三天内能够简单的说出疾病的相关知识及注意事

9、项及DSA,手术的配合方法,护理措施1、向患者及家属讲解疾病的发生，发展及预后2、安慰患者，保持情绪稳定3、介绍DSA检查和手术的意义及注意事项4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性评价 05-24患者及家属能够了解疾病相关知识并积极配合治疗,诊断 生活自理缺陷：与需长期卧床有关目标 患者出院时能够生活部分自理,护理措施1、做好心理护理，讲解绝对卧床的重要性2、保持床单元整洁干燥，做好基础护理，3、将物品放在易取出，待病情平稳时，鼓励病人自己拿取物品，刷牙洗脸，循序渐进评价 06-10患者生活部分自理,有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时间短，过早活动有关目标 患者术后24小

10、时内腹股沟穿刺处未发生出血,护理措施1、严密观察股动脉伤口敷料情况2、拔管后按压局部伤口60分钟，沙袋压迫3、密切观察双侧足背动脉搏动，皮肤温度计末梢血运情况4、嘱患者穿刺侧肢体伸直6-8小时，平稳6小时评价 05-24患者腹股沟穿刺处未发生出血,诊断 体温过高：与颅内出血感染，引流管放置有关目标 患者体温在一星期内降为正常,护理措施1、严密监测生命体征的变化2、选择合适的降温方法3、降温半小时后应再测量体温并做好记录4、及时更换潮湿的衣服，保持床单位清洁干燥5、严格无菌操作，加强头部引流管及尿管的护理评价 06-03患者体温在正常范围波动,诊断 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液

11、刺激有关目标 患者住院期间皮肤未破损,护理措施1、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物2、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦伤3、定时翻身，按摩骨隆突出4、加强营养支持评价 06-10患者皮肤完好,健康教育,合理饮食：宜选择低盐低脂，充足蛋白质及维生素的饮食，如多食谷类和鱼类，新鲜蔬菜，水果，少吃糖类和甜食，限制钠盐（6gd）和动物油的摄入，忌辛辣油炸食物。避免诱因：指导患者尽量避免使血压骤然升高的各种因素，如保持情绪稳定和心态平衡，建立健康的生活方式，保证睡眠，适当运动，养成定时排便的习惯，保持大便通畅。如有出院带药，讲解药物的名称，服用方法及注意事项。指导患者注意休息，3-6个月后复查全脑血管造影。如有不适，如头痛，呕吐，偏瘫等，及时就诊。,