外科甲状腺.ppt

1、甲状腺疾病,甲状腺,部位：结构： 外科被膜，固有被膜与周围关系 随吞咽上下活动,解剖,甲状旁腺,一般4个，上下各一对4(14%)上对较恒定下对位置多变,解剖,动脉,颈外动脉甲状腺上动脉锁骨下动脉甲状颈干甲状腺下动脉咽喉，气管，食管吻合支,解剖,静脉,上，中静脉颈内静脉下静脉无名静脉,解剖,与甲状腺外科有关的神经,内支,外支,喉粘膜感觉,环甲肌运动,声带运动,解剖,喉返神经,喉上神经,环甲肌运动,音调降低,呛咳,声音嘶哑,迷走神经,解剖,淋巴回流,回流至沿颈内静脉排列的颈深淋巴结,甲状腺素的代谢,合成: 酪氨酸碘化贮存：甲状腺球蛋白，23个月释放：T4 90%, T3 10%运输：甲状腺激素结合

2、球蛋白（Thyroid hormone Binding Glubulin), 游离状态：T4 0.04%, T3 0.4%代谢,生理,甲状腺素的作用,增强分解代谢促进蛋白质、核糖核酸、脱氧核糖核酸的合成,生理,垂体下丘脑甲状腺轴,下丘脑(TSH ) 垂体(TRH) 甲状腺（T4,T3),_,_,生理,Simple goiter,病因合成甲状腺素原料（碘）缺乏 地方性甲状腺肿（endemic goiter）甲状腺素需要量增加 生理性甲状腺肿（physical goiter）甲状腺素合成和分泌障碍,单纯性甲状腺肿,发病机制,甲状腺素减少 TSH 甲状腺增生和代偿性肿大,单纯性甲状腺肿,弥漫性甲状腺

3、肿（diffuse goiter）,结节性甲状腺肿（nodular goiter）,囊肿、纤维化、钙化、癌变,临床表现,弥漫性肿大结节,囊性变 囊内出血,压迫症状,气管食道血管神经,甲亢，癌变,单纯性甲状腺肿,诊断方法,病史体格检查:在患者身后用双手2,3,4,指触摸双侧甲状腺组织.甲状腺功能检查B超放射性核素（131碘和99m锝）颈部X线检查CT、MRI细针穿刺细胞学检查,单纯性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿,结节同位素I131或De99m扫描（ECT） 结节的放射性密度与周围正常的甲状腺组织放射性密度比较，增高者为热结节，相等为温结节，减弱为凉结节，完全缺如为泠结节。 甲状腺癌为泠结节，但泠结节

4、不一定都为癌肿，也可能为囊肿，B超可鉴别。 甲状腺腺瘤可为温结节、凉结节、泠结节。热结节为高功能腺瘤，一般不癌变,诊断方法,鉴别诊断,甲状腺肿瘤甲状腺炎甲状舌骨囊肿纵隔肿物颈部肿物,单纯性甲状腺肿,甲状腺腺瘤(thyroid adenoma),分类 滤泡状腺瘤，乳头状囊性腺瘤,临床表现 类似于结节性甲状腺肿，二者 区别为腺瘤： （1）发生在非地甲流行区 （2）长时间单发 （3）有包膜,治疗 手术切除（大部分或部分切除）,甲状腺结节的诊断和处理原则,应积极考虑手术治疗的结节 单发，实性，冷结节，增大快，质硬，儿童时期出现的结节,1.囊性肿物也表现为冷结节。2.囊内出血也表现为结节快速增大。3.囊

5、肿有时也表现为质硬。4.B超在甲状腺肿物的诊断中具有很好的意义5.刚发生囊内出血后，B超也常将囊性肿物诊 断为实性。,其它注意事项,预防及治疗,预防：碘盐：1克 碘加入1020公斤食盐中碘油：2年注射一次治疗：生理性：补充足够富碘食物25岁以下弥漫性甲状腺肿，甲状腺素片,单纯性甲状腺肿,预防及治疗,手术指征有压迫症状胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿影响生活和工作继发甲亢怀疑恶变,单纯性甲状腺肿,hyperthyroidism,原发性甲亢（primary hyperthyroidism） 继发性甲亢（secondary hyperthyroidism）高功能腺瘤（toxic adenoma）,甲状腺功

6、能亢进,由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失, 引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称,病因,原发性甲亢：来自淋巴细胞的TSH受体抗体，与甲状腺滤泡壁细胞上的TSH受体结合，抑制TSH功能，加强甲状腺功能，使之分泌大量T3、T4。两类抗体，均属G类免疫球蛋白：长效甲状腺刺激素（long acting thyroid stimulator，LATS），半衰期为25天（TSH为30分钟） 甲状腺刺激免疫球蛋白（thyroid stimulating immunoglobulin，TSI） 继发性甲亢与高功能腺瘤：病因，尚未明了,甲状腺功能亢进,临床表现,甲状

7、腺肿大，可触及震颤及闻及杂音交感神经功能过度兴奋眼球突出循环系统基础代谢率增高消化系统，食欲亢进却消瘦，体重减轻,顽固性腹泻其他：内分泌紊乱，阳痿，无力，易疲劳，肢体近端肌萎缩,甲状腺功能亢进,诊断,甲状腺摄131碘率测定血清中T3、T4测定TSH、TRH兴奋试验,甲状腺功能亢进,手术治疗指征,继发性甲亢或高功能性腺瘤中度以上原发性甲亢腺体较大，有压迫症状或胸骨后甲状腺等伴有甲亢内科治疗无效,禁忌征,青少年症状较轻老年或不能耐受手术,甲状腺功能亢进,术前准备,术前检查 全面体格检查和必要的化验检查 颈部透视或摄片 心脏详细检查 喉镜检查 测定基础代谢率，选择手术时机 甲状旁腺功能,甲状腺功能亢

8、进,术前准备,药物作用机理及用法：硫脲类药物： 丙基硫氧嘧啶，他巴唑 降低甲状腺素的合成 甲状腺肿大和动脉性充血，增加手术难度和风险 碘剂 复方碘化钾溶液（Lugols solution） 抑制甲状腺素的释放，但不抑制其合成 减少甲状腺的血流量，易于手术 一旦停服，甲亢重新出现甚至加重心得安 选择性地阻断受体，改善甲亢 的症状。 不引起腺体充血，缩短术前准备时间。,甲状腺功能亢进,药物准备,硫脲类药物 症状控制 12周碘剂 碘剂23周 症状控制碘剂2周 合用硫氧嘧啶类 症状控制 停用硫氧嘧啶类 碘剂12周 碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者 心得安单用或与碘剂合用,甲状腺功能亢进,手

9、术,手术指征：病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率小于90次/分，基础代谢率小于+20%,手术注意事项,颈丛麻醉,可了解发音情况，简单，便宜,病人痛苦小，无需担心气管软化问题,气管内插管麻醉,麻醉,甲状腺功能亢进,手术注意事项,*贴紧甲状腺上极结扎切断甲状腺 上动静脉*远离甲状腺被膜结扎切断甲状腺 下动脉,甲状腺功能亢进,手术注意事项,每侧保留3至4克组织， 要保留后被膜 手术野要严格止血且 放置引流管,甲状腺功能亢进,包括: * T，P，Bp，甲亢危象？ *引流情况，包括颜色，数量 *继续服用碘剂,术后注意事项,常规方面,甲状腺功能亢进,手术的主要并发症,呼吸困难和窒息,原因 出血，喉头水

10、肿，气管塌陷临床表现 进行性呼吸困难，烦躁，紫绀，切 口肿胀，渗血等防治 手术时的注意 手术后床旁常规放置切开引流包 一旦发生，床旁立即敞开伤口，或 气管插管,甲状腺功能亢进,喉返神经损伤,单侧 表现为声音嘶哑双侧 表现为失音，呼吸困难或窒息挫伤，牵拉，血肿压迫等为暂时性损伤切断为永久性损伤,手术的主要并发症,甲状腺功能亢进,喉上神经损伤,外支 音调降低内支 呛咳,手术的主要并发症,甲状腺功能亢进,手足抽搐,原因 甲状旁腺或旁腺的供应血管受损伤，骨饥饿？临床表现 口面部针刺样麻木，面肌或手足肌肉的痉挛治疗 限制肉，乳，蛋类食物， 静脉或口服补充钙，维生素D，双氢速固醇。部分为暂时性，部分为永久性,手术的主要并发症,甲状腺功能亢进,甲状腺危象,原因 甲亢未能控制满意状态下手术 临床表现 肾上腺素能兴奋现象 高热（超过39oC），脉快，大 汗，呕吐，水泻等。治疗 肾上腺素受体阻滞剂，碘剂， 糖皮质激素，镇静剂，大量 补液等,手术的主要并发症,甲状腺功能亢进,谢谢,