叶天士《外感温热病篇》条文治疗急性白血病探析.ppt

1、叶天士外感温热病篇条文治疗急性白血病探析,自贡市中医医院 何爱国2014-5-20,叶天士外感温热病篇条文治疗急性白血病探析,何爱国, 男, 主任医师，自贡市中医医院血液肿瘤科主任, 四川省名中医, 四川省中西医结合肿瘤血液专业委员会委员。自贡市血液病专业委员会副主任委员。国家中医管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目学员。,汇报内容提纲,一、叶天士外感温热病篇的学术成就。二、急性白血病的诊断与治疗。三、中医对急性白血病的认识。四、急性白血病病案分享。,一、叶天士外感温热病篇的学术成就。,一、黄帝内经奠定了中医药的理论体系。二、神龙本草经奠定了中药运用的理论体系。三、伤寒杂病论奠定了中医辨证

2、论治的理论体系。四、外感温热论奠定了温病学的理论体系。,一、叶天士外感温热病篇的学术成就,1、叶天士外感温热病篇提出了温病的病因、病机、发病特点、辨证分型、治则治法、有效方药、预后转归。2、提出了湿热病的治疗方法。3、完善了中医查舌、验齿等诊断方法。,一、叶天士外感温热病篇的学术成就,1、提出了温病的病因“温邪”。伤寒论病因虽然有广义伤寒和侠义伤寒之分，但重点是侠义的风寒之邪。即使有阳热之证也是风寒之邪入里化热所致也。叶天士外感温热病篇原文第1条：“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包,肺主氣屬衛,心主血屬營。 衛氣血雖與傷寒同。 若論治法,則與傷寒大異也”。,一、叶天士外感温热病篇的学术成就,2、提

3、出了温病的病机-温热之邪由表入里，循卫气营血传变。原文第2条：“蓋傷寒之邪,留戀在表,然後化熱入裏。溫邪則熱變最速,未傳心包,邪尚在肺,肺主氣其合皮毛,故云在表.”。,一、叶天士外感温热病篇的学术成就,3、提出了温病的发病特点-热变迅速，循卫气营血顺传；或逆传心包。原文第1条“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包,肺主氣屬衛,心主血屬營”。原文第2条：“蓋傷寒之邪,留戀在表,然後化熱入裏。溫邪則熱變最速,未傳心包,邪尚在肺,肺主氣其合皮毛,故云在表.”。,一、叶天士外感温热病篇的学术成就,4、提出了温病的辨证分型-卫分、气分、营分、血分四个证型。原文第8条“大凡看法,衛之後,方言氣,營之後,方言血.”

4、。,一、叶天士外感温热病篇的学术成就,5、提出了温病的治则治法-卫气营血四个层次。原文第8条“在衛汗之可也,到氣纔可清氣,入營猶可透,轉氣,如犀角元參羚羊等物,入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地丹皮阿膠赤芍等物,否則前後不循緩急之法,慮其動手便錯,反致慌張矣”。,一、叶天士外感温热病篇的学术成就,6、提出了湿热温病的治则治法-清热利湿法。原文第8条“且吾吳溼邪害人最廣,如面色白者,須要顧其陽氣,溼勝則陽微也,法應清涼,然到十分之六七,即不可過於寒涼,恐成功反棄,何以故耶,溼熱一去,陽赤衰微也,面色蒼者,須要顧其津液,清涼到十分之六七,往往熱減身寒者,不可就云虛寒,而投補劑,死鑪煙雖息,灰中

5、有火也,須細察精詳,方少少與之,慎不可直率而往也,又有酒客裏溼素盛,外邪入裏,裏溼為合,在陽旺之軀胃溼恆多,在陰盛之體,脾溼亦不少,然其化熱則一熱病救陰猶易,通陽最難救陰不在血,而在津與汗,通陽不在溫,而在利小便,然較之雜證,則有不同也。”,一、叶天士外感温热病篇的学术成就,7、完善了中医查舌、验齿等诊断方法。舌色、舌苔、验齿、斑疹、白培等论述独到而深入。例如舌降、舌苔腻与厚如积粉等论述远超前人。齒若光燥如石者,胃熱甚也；若無汗惡寒,衛偏勝也,辛涼泄衛透汗為要；若如枯骨色者,腎液枯也,為難治；若上半截潤,水不上承,心火上炎也,急急清心救水,俟枯處轉潤為安。,一、叶天士外感温热病篇的学术成就,8

6、、治疗有效的方剂多见于温病条辩。如：桑菊饮、银翘散、白虎汤、麻杏石甘汤、清营汤、犀角地黄汤等。,汇报内容提纲,一、叶天士外感温热病篇的学术成就。二、急性白血病的诊断与治疗。三、中医对急性白血病的认识。四、急性白血病病案分享。,二、急性白血病的诊断与治疗,1、急性白血病概念急性白血病是血液系统中的一种恶性疾病或称为血癌。在骨髓和其他造血组织中任何一系列白细胞广泛的异常增生，并向全身各组织、脏器浸润、破坏。在外周血液中的白细胞有质和量的改变，白细胞增多或减少，并伴有幼稚细胞增多。,二、急性白血病的诊断与治疗,2、急性白血病临床表现为贫血、出血、感染、肝脾淋巴结肿大、脏器侵润等。急性白血病的诊断主要

7、依据为骨髓形态学分析、免疫组化分析、流式细胞仪记数、分子生物学分析、染色体检查等进行综合判断。,二、急性白血病的发病特点,3 鉴别诊断：1）首先与再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜相鉴别： 白血病发病急骤、发热、出血、贫血症状较突出，这些病血象、骨髓象无白血病细胞可资鉴别。2）与传染性单核细胞增多症相鉴别： 临床症状较缓和，血象显示红细胞、血小板均正常，单核样细胞核染色质较粗，没有核仁；嗜异凝集实验滴定度常在1：100以上。,二、急性白血病的诊断与治疗,4、急性白血病的发病特点：1） 起病急、病情重、进展迅速、预后凶险或严重不良。2） 多伴有贫血、出血、感染、肝脾淋巴结肿大、脏器侵润。3) 一般

8、支持、对症治疗疗效很差。4) 单纯中医治疗疗效较差。,二、急性白血病的诊断与治疗,5、急性白血病的西医治疗近况：1) 首先分清为急性髓细胞性白血病或急性淋巴细胞白血病或混合白血病。AML-DA或HA；ALL-VDLP或VMLP。2) 力争诱导化疗达到完全缓解。3) 力争巩固强化与维持化疗达到长程缓解。4) 复发病例作骨髓移植。5）某些新药的临床运用(BCR/ABL阳性表达)。,二、急性白血病的诊断与治疗,6 特殊类型AML的治疗：既往对M3的联合化疗，往往易发生致命性的出血死亡，现多使用维甲酸或三氧化二砷治疗。对M7的治疗，目前尚无满意的方案，建议选用DT方案或小剂量（LD) Ara-C 方案

9、。对高细胞性AML的治疗缓解率较低，可采用细胞分离机单采白细胞的方法，分离出大部分白血病细胞，当白细胞总数小于50109L后，再应用DA方案，宜配合颅内照射及口服别嘌呤醇，以防止尿酸性肾病发生等。,二、急性白血病的诊断与治疗,7 .防治中枢神经系统白血病（CNL)：在ALL并发CNL者约占775，可发生白血病的活动期或缓解期。因为大部分化疗药物不能透过血脑屏障，白血病细胞却能通过，中枢神经系统成为白血病的庇护所。预防CNL的方法： MTX10mgm2加地塞米松5mg鞘内注射，每周2次，共用5次，还应并用颅脑照射。若已发生CNL也用上述方法治疗，治疗时间以达到正常脑脊液指标为准。,汇报内容提纲,

10、一、叶天士外感温热病篇的学术成就。二、急性白血病的诊断与治疗近况。三、中医对急性白血病的认识。四、急性白血病病案分享。,三、中医药对急性白血病病的认识,1、急性白血病病名系中医“髓毒、血癌、虚劳、急劳、热劳、虚劳、血证、温病”等范畴。2、急性白血病病因内因为正气不足、而先天已有“胎毒”内伏、加之复感外邪瘟毒所致。正气虚，导致外感，内外合邪而致病。,三、中医药对急性白血病病的认识,3）气为血之帅，气行血则行，气虚则血行不畅，日久则气滞血瘀或脉络瘀阻结于胁下等形成肿块，推之不移，临床表现肝、脾、淋巴结肿大、胸骨压痛等。 虚证：1）病邪久恋不去，气血亏虚，故面色苍白，乏力气短，心悸头晕，懒言嗜卧动则

11、汗出，舌质淡、体胖，苔薄白，脉沉细无力。,三、中医药对急性白血病病的认识,总之本病的发生发展有虚有实，是虚实夹杂、正邪分争，复杂的病理过程。,三、中医药对急性白血病病的认识,4、辨证：急性白血病早期患者按卫分证、气分证、营分证、血分证四个阶段辨证。5、治法：原文第8条“大凡看法,衛之後,方言氣,營之後,方言血,在衛汗之可也,到氣纔可清氣,入營猶可透,轉氣,如犀角元參羚羊等物,入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地丹皮阿膠赤芍等物,否則前後不循緩急之法,慮其動手便錯,反致慌張矣”。,三、中医药对急性白血病病的认识,6、内科脏腑辨证（白血病中晚期患者适宜） 虚证：（1)气血两虚为主：证候：以血虚、

12、气虚为主，面色苍白，头晕心悸，疲乏无力，舌质淡，脉象细数。治法：益气补血佐以祛邪。方药：圣愈汤加减 黄芪、党参（或人参)、当归、生地、熟地、天冬、首乌、半枝莲、土茯苓、龙葵。,三、中医药对急性白血病病的认识,6、内科脏腑辨证：白血病中晚期患者适宜。（2)气阴两虚为主：证候：面色苍白，头晕心悸，疲乏无力，手足心热，自汗盗汗，舌质淡，脉象细数。治法：益气滋阴佐以祛邪。方药：参芪麦味地黄汤加龟板、浮小麦、半枝莲、土茯苓、龙葵。,三、中医药对急性白血病病的认识,6、内科脏腑辨证：白血病中晚期患者适宜。 实证：（3)热毒炽盛为主：证候：以发热为主，往往感染灶不明显，面赤，口渴思冷饮，周身不适，伴有贫血、

13、轻度出血、胸骨压痛或肝、脾稍肿大，大便结，小便黄，舌苔黄少津,脉数或弦数。治法：清热解毒。方药：化斑汤加减 白花蛇舌草、贯众、青黛、土茯苓、山豆根、生石膏、栀子、黄芩、当归、仙鹤草、生地、知母。,三、中医药对急性白血病病的认识,（4)血热妄行：证候：以出血症状为主，发热轻或重，有齿衄、鼻衄、皮肤瘀斑，甚者唇舌有血泡，咯血、吐血、便血、崩漏、中风，或有肝、脾、淋巴结肿大，舌质红绛，苔薄黄，脉细数。治法：清热解毒，凉血止血。方药：犀角地黄汤加减（山豆根、白花蛇舌草、半枝莲、旱莲草、紫草）,三、中医药对急性白血病病的认识,7、中医其他治疗方法：（1)治疗白血病中成药：六神丸、牛黄解毒丸、当归龙荟丸、

14、紫金锭、西黄丸、猪苓多糖。（2)单味药：蟾酥、肿节风、雷公藤、青黛、雄黄、长春花、喜树、广豆根、白花蛇舌草等。,三、中医药对急性白血病病的认识,（3)复方：杀癌七号方：白花蛇舌草、苡仁、黄药子、乌梅、田三七。青黄散：青黛、雄黄。抗白丹：雄黄、巴豆、生川乌、郁金、槟榔各3g，朱砂为衣，大枣肉合丸。,三、中医药对急性白血病病的认识,8、中医与西医结合分阶段治疗探讨1）中医辨证与西医辨病相结合：2）中医治疗需分早、中、晚三期论治。我们研究认为：白血病初诊或诱导缓解期为早期；诱导缓解后及巩固强化期、维持缓解阶段为中期；白血病复发阶段或多次化疗仍然原发耐药患者为晚期。,汇报内容提纲,一、叶天士外感温热病

15、篇的学术成就。二、急性白血病的诊断与治疗近况。三、中医对急性白血病的认识。四、急性白血病病案分享。,四、急性白血病病案分享。,例一：某男、37岁、农民、威远人。因乏力、面色苍白1月，伴发热1周入院。既往体健。入院见：乏力、心累、气短、面色苍白、发热、午后明显、不畏寒、汗出不退热、小便黄、大便结、舌红、苔黄、脉滑数。查体：T 38.5C R 22次/分 P108次/分 BP 138/78 面色、指甲、眼睑略苍白，皮肤黏膜无黄疸及出血点，浅表淋巴结不大，头面五官无特殊，心肺查体阴性，肝脾不大，双肾区无叩痛，神经系统病理征阴性，二阴无异常发现。血常规：WBC 18*109/L HB98G/L PLT 68*109/L N78% L16% M6% 外周血涂片可见幼稚细胞。骨髓穿刺提示AML-M2. 骨髓流式细胞仪计数提示AML-M1。基因检测BCR/ABL 阴性。,四、急性白血病病案分享。,病情评估：1、AML-M2诊断明确，目前系初诊患者伴轻度贫血、轻度白细胞增高、血小板中度减少。2、并发症：虽有发热无明确感染部位、故发热多系本病所致。无明确出血可排除DIC可能.3、合并症：无4、青年男性、农民、家属及病人均要求积极治疗。5、中医诊断血癌，病机为热入气分证。6、估计通过中西医结合治疗能达到CR，为造血干细胞移植创造条件。,