糖尿病的手术治疗.pptx

1、糖尿病的手术治疗,肥胖已日益成为一个严重的社会问题。 据IDF统计，2015年全球糖尿病患者约有4.15亿人，每11个人就有1人患有糖尿病。 2型糖尿病中80%的患者有不同程度的肥胖。 糖尿病是危害人类健康的重要疾病。,2型糖尿病治疗方法,2型糖尿病占糖尿病总数的90%一一“糖脂病” 发病机理：胰岛素抵抗、细胞衰竭饮食控制运动疗法药物治疗胰岛细胞移植干细胞移植治疗外科手术治疗,发展背景,在美国，糖尿病手术早在60年代就已起步，80年代初成规模。但一直被人们当做是减肥手术。1980年美国医生Pories教授在减肥手术临床中意外发现手术可治愈糖尿病，经过多年慎重的循证医学的验证，1995年Pori

2、es等才在外科年鉴将这一发现发表。2009年ADA首先把这个手术方法写进了糖尿病的治疗指南中。,发展背景,2011年，IDF正式推荐代谢外科手术可作为肥胖症合并T2DM 的治疗方法。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会正式发布了中国肥胖和2 型糖尿病外科治疗指南（2014）,诊疗流程,入选标准,手术方式,Roux-en-Y胃空肠旁路术（RYGB)：术后仅保留一容量约25ml胃小囊，胃小囊要与远侧的胃完全分开。旷置全部的十二指肠以及大约100cm的近端空肠，Roux臂的长度约100cm。,Roux-en-Y胃肠短路手术：为经典的手术治疗肥胖及糖尿病的方法。,手术方式,胆胰分流术和十

3、二指肠转位术（BPD&BPD-DS）：胃的部分被切除。剩下的小胃囊直接连接到小肠的最后一段中，完全绕过十二指肠和空肠的很大一部分。,胆胰分流术和十二指肠转位术：对于糖尿病有很好的效果，但手术教复杂，术后并发症发生率较高，需要非常严密的术后长期监测，对国人并不推荐开展。,手术方式,袖状胃切除术（SLEEVE）：沿胃小弯的走行方向保留48cm 幽门以上胃窦，切除胃的大部，使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道，容积在100mL 左右。,袖状胃切除术：对糖尿病有一定的治疗效果，特别适用于高危与合并极重度肥胖的病人。,手术方式,可调节胃绑带术：经典的减重手术，对于血糖的控制效果不及其他术式，但适合年轻

4、人及不愿承担高手术风险的病人。,可调节胃绑带术（LAGH）：在贲门下用一种特制的约束带，内侧有水囊，可以在埋置于皮下的单项泵内注射盐水，从而收紧束带，达到控制饮食的目的。,手术方式,新的手术方式如十二指肠空肠绕道（DJB）、回肠转位手术等。手术较复杂，并发症发生率高，效果不及RYGB。,手术对2型糖尿病治疗作用机理,1、体重减轻,起初普遍认为体重减轻是术后改善糖尿病的最重要的机制。Dixon等发现胃束带手术（gastric banding，GB）后糖尿病的缓解程度与体重减轻的程度相一致，即体重减轻得越多T2DM缓解越显著。因此认为在单纯的限制性手术中，体重的减轻在改善血糖代谢方面起到了决定性作

5、用。Roux-en-Y胃转流术（Roux-en-Y gastric bypass，RY-GBP）和胆胰转流术（biliopancreatic diversion，BPD）术后体重的减轻似乎并非T2DM缓解的主要原因。患有T2DM或IGT者在术后6d就可出现IR的改善，这一效应在术后至少可持续1年,且和体重的减轻不相关。所以，在RYGBP或BPD术后，体重的减轻与糖尿病缓解之间的关系仍存在巨大争议。,2、热量摄入减少,热量摄入减少可能是术后血糖得到控制的另一机制，因患者在接受胃缩小成形术后确实可改善葡萄糖代谢，但目前尚无证据表明这一术式可长期控制病态肥胖症患者的血糖水平。Rubino等进行的小鼠

6、实验示那些接受十二指肠空肠转流手术（duodenal-jejunal bypass，DJB）且糖尿病得到缓解的小鼠，术后进食量和体重均与假手术组小鼠相同。在人类实验中，仅给予低热量饮食的患者其糖尿病并未得到缓解，直到实施了RYGB术后疾病才得到控制。所以，目前多数学者不认为热量摄入减少是术后糖尿病得到缓解的主要原因。,3、肠道营养吸收不良,文献表明在胆胰十二指肠转流术（biliopancreatic di-version with duodenal switch，BPD-DS）术后营养吸收不良是改善T2DM的机制之一。这一术式能有效降低小肠对脂肪的吸收、减少游离脂肪酸利用率；并可选择性地减少骨

7、骼肌细胞对脂肪的储存，而增加葡萄糖作为主要能鼍来源的利用率，改善胰岛素抵抗。这些改变即使在全身大量多余脂肪仍存在的情况下也能发生。在动物模型中，糖尿病小鼠在十二指肠空肠转流手术（DJB)后，虽对碳水化合物和脂质的吸收并未减少，但却有显著的糖耐量改善。因此这一机制仍存在争议。,4、胃肠道激素改变,研究证实，在经过BPD或RY-GBP等术后的患者其血中激素的变化要远大于那些仅经垂直束带式胃成形术（vertical banded gastroplasty，VBG）或可调节胃束带手术（adjustable gastric banding，AGB）等限制性手术的患者。1、肠促胰岛素（incretin）

8、GLP-1：胃肠转流术后INS的分泌增加和GLP-1水平升高相关 GIP：手术切除了能分泌GIP的小肠K细胞 2、瘦素（leptin）胃肠道转流术后T2DM血瘦素水平明显下降 3、脂联素（ adiponectin）RYGB、CB和BPD术后脂联素水平会增高 4、饥饿素（ghrelin） 分泌减少5、YY肽（peptide YY，PYY） 分泌增加，降低食欲6、抵抗素（resistant） 下降，IR改善,5、胃肠道解剖重塑后的作用,在胃转流术后，食物通过途径：食管一缩小后的胃腔一空肠。这一解剖学上的改变导致2种结果：食物在消化过程中不经过十二指肠相近端和空肠；摄取的食物会更快地到达远端小肠。2

9、种假说，为前肠假说和后肠假说。,5.1前肠假说（foregut hypothesis）,假说认为胃远端、十二指肠、空肠上段的上消化道粘膜分布大量“K”细胞,未消化或者部分消化的食物通过上述消化道时刺激K细胞,使其释放GIP增多,从而造成胰岛素抵抗,引起血糖水平增高,造成T2DM。转流术后,此病因削弱或消失,从而减少了K细胞释放GIP,从而解除了胰岛素的抵抗，从而降低血糖。十二指肠、空肠在食物刺激下还产生肿瘤坏死因子（ TNF）、IL-1、IL-6和瘦素等，这些促炎因子可引起下丘脑-垂体-肾上腺轴产生ACTH，上调皮质激素水平，升高血糖。胃肠道转流术后，由于食物不经过十二指肠及上段空肠，解除上述

10、刺激因素，从而降低血糖。,GIP的主要作用,GIP主要由十二指肠近端肠道(空肠)的K细胞分泌:* 刺激葡萄糖依赖的胰岛素分泌* 对胃排空作用轻微，对饱足感和体重无影响* 潜在提高离体胰岛细胞的增生和存活* 刺激胰高血糖素分泌（GBP术后GIP水平的下降只发生在2型糖尿病人而 对非糖尿病病人无影响 ）,5.2后肠学说（hindgut hypothesis）,后肠学说认为，对糖尿病造成显著改善的原因是由于未经完全消化的食物过快地流经中段空肠或末端回肠。刺激L细胞分泌GLP-1，GLP-1分泌增多有利于抑制食欲，促进胰岛素分泌，减少B细胞凋亡，促进B细胞增殖等作用而降低血糖GLP-1主要由小肠特别是

11、回肠的L细胞分泌:GBP术后GLP-1水平持续升高,可达1年甚至20年 GBP术后GLP-1水平持续升高并不依赖于手术后体重减轻,GLP-1的主要作用,a.具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用 b.可使胰岛细胞内胰岛素基因表达增加从而加速胰岛素(原)的合成 c. 抑制胰高血糖素分泌 d. 增加外周组织对胰岛素的敏感性 e. 抑制细胞凋亡 f. 促进B细胞和胰岛再生 g.作用于中枢神经系统，抑制食欲,6、细胞再生和新生,胃旁路手术可促进糖尿病大鼠胰腺PDX-1 表达；胃旁路手术可促进糖尿病大鼠细胞再生和新生；细胞再生和新生可能是胃旁路手术对糖尿病治疗作用的机制之一。,手术治疗糖尿病的可能机制,1、

12、体重减轻2、热量摄入减少3、肠道营养吸收不良4、肠道激素的变化有关5、胰岛细胞再生和新生有关,哪些患者不适合进行减重与糖尿病手术？,明确诊断为非肥胖型1型糖尿病的患者胰岛细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低下或糖负荷下C肽释放曲线低平的T2DM患者BMI25kg/m的患者目前不推荐手术妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者智力障碍或者智力不成熟，行为不能自控的患者对手术期望值不符合实际的患者不愿承担手术潜在并发症风险的患者不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差的患者全身状况差，难以忍受全身麻醉或者手术的患者,手术并发症,手术切口延期愈合倾倒综合症胃瘫吻

13、合口漏出血感染肠粘连死亡,手术优、缺点,优点：减重手术可使 72% 患者在两年内血糖接近正常水平，与仅使用药物治疗患者相比，糖化血红蛋白达标率更高。年龄、2 型糖尿病病程、糖化血红蛋白水平、血清胰岛素水平与预后明显相关。但减重手术对于 1 型糖尿病的效果仍需更多研究。缺点：手术治疗肥胖伴 2 型糖尿病有一定的风险，近期并发症包括出血、吻合口瘘等，远期并发症包括营养缺乏、骨质疏松以及由于胰岛素分泌增多引起的罕见但严重的低血糖。减重手术的长期有效性与安全性仍需进一步评价。,目前国内开展状况,北京武警总医院（2004）第四军医大学附属西京医院成都军区总医院广州军区陆军总医院暨南大学附属华侨医院上海市杨浦区中心医院,Thank You！,