从指南看骨关节炎的药物治疗.pptx

1、从指南看骨关节炎(OA)的药物治疗,骨关节炎是一种常见的慢性病,在40岁人群中的患病率为10%-17%160岁以上人群中的患病率为50%175岁以上人群的患病率高达80%1在超过50岁以上人群中，OA在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第二2,中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南. 中华风湿病学杂志. 2010;14(6):416-419.吕厚山,孙铁铮,刘忠厚. 骨关节炎的诊治与研究进展. 中国骨质疏松杂志. 2004;10(1):7-22.,骨关节炎得到人们越来越多的重视,骨关节炎是一种慢性炎症性疾病,炎症反应增加OA患者的疼痛程度和病情进展风险1,OA患者软骨损伤程度与

2、炎症因子水平密切相关2,过度炎症反应加重患者关节结构损伤，导致功能丧失,Attur M,et al. Atrhritis 69(2): 122-7.,骨关节炎指南在不断更新,OARSI(The Osteoarthritis Research Society International)国际骨关节炎研究会2014年3月在Osteoarthritis Cartilage发表膝骨关节炎非外科治疗指南,仅膝骨关节炎无合并疾病,生物力学干预关节内注射皮质激素类药物局部应用NSAIDs步行手杖口服COX-2抑制剂(选择性NSAIDs)辣椒素口服非选择性NSAIDs度洛西汀对乙酰氨基酚(扑热息痛),生物力学

3、干预步行手杖关节内注射皮质激素类药物局部应用NSAIDs,仅膝骨关节炎存在合并疾病,口服COX-2抑制剂(选择性NSAIDs)关节内注射皮质激素类药物口服非选择性NSAIDs度洛西汀生物力学干预对乙酰氨基酚(扑热息痛),浴疗法生物力学干预关节内注射皮质激素类药物口服COX-2抑制剂(选择性NSAIDs)度洛西汀,多关节骨关节炎无合并疾病,多关节骨关节炎存在合并疾病,推荐治疗方法*适用于下列OA类型：,* 如果更多的保守治疗方法无效时，OARSI也推荐考虑开放性骨科手术,2014 OARSI对膝骨关节炎患者非外科治疗的推荐,McAlindon TE, et al. Osteoarthritis

4、Cartilage. 2014 Mar;22(3):363-88.,2014 OARSI对OA治疗药物的推荐,软骨素和氨基葡萄糖,透明质酸,症状缓解：不确定改善疾病：不适合,阿片类药物,仅膝OA：不确定多关节OA：不适合,不确定,McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar;22(3):363-88.,NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)英国国家卫生与临床优化研究所,2014年2月发表成人骨关节炎护理和治疗指南,2014 NICE对OA药物治疗的推

5、荐（1）,NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）,2014 NICE对OA药物治疗的推荐（2）,NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）,AAOS(American Ac

6、ademy of Orthopaedic Surgeons)美国骨科医师学会,2013年5月发表膝骨关节炎治疗基于证据的指南（第2版）,2013 AAOS对OA患者药物治疗的推荐,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,ACR(American College of Rheumatology)美国风湿病学会2012年在 Arthritis Care & Research 发表手、髋、膝

7、骨关节炎非药物和药物治疗推荐,2012 ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐,我们有条件的推荐应用下列一种方法,对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部应用NSAIDs、曲马多、关节注射糖皮质激素,硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应用辣椒素,关节腔应用透明质酸、度洛西汀、阿片类镇痛药,我们有条件的推荐不能应用下列方法,对下列应用我们无推荐,Hochberg MC, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.,中华医学会风湿病学分会2010年在 中华风湿病学杂志 发表骨关节炎诊断及治疗指南,中华医学会骨科学分会2007年在 中华

8、骨科杂志 发表骨关节炎诊治指南（2007年版）,中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐,中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南. 中华风湿病学杂志. 2010;14(6):416-419.中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版). 中华骨科杂志. 2007;27(10):793-796.,EULAR(The European League Against Rheumatism) 欧洲抗风湿病联盟2003年在 Ann Rheum Dis发表基于证据的膝骨关节炎治疗方法,2003 EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐,Jordan KM, et al. Ann Rheum

9、 Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.,指南对骨关节炎患者药物治疗的推荐,*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,指南是基于哪些证据做出的推荐呢？,OA指南对NSAIDs的推荐,2014 OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中国指南,2003EULAR,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,？,为什么指南一致推荐NSAIDs？,Meta分析显示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛,The American Academy of Orthopaedic Surgeons

10、.Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,Meta分析显示局部应用NSAIDs也可以改善OA患者的疼痛,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据,研究,终点指标,19项安慰剂对照研究3个高质量（strong）14个中质量（mo

11、derate）,202个终点指标171个有利于NSAIDs,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,荟萃分析显示COX-2抑制剂治疗髋和/或膝骨关节炎有效,Lee C, et al. Arthritis Rheum. 2005 Aug 15;53(4):510-8.,注：研究纳入了其他COX-2抑制剂，在此只列举了celecoxib的meta分析图,AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA

12、的支持证据,支持证据,126个终点指标（和安慰剂对照）114个有利于COX-2抑制剂,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,选择性COX-2抑制剂具有更好的耐受性,2011年的综述的结果表明相对于非选择性NSAIDs而言，选择性COX-2抑制剂具有更好的活者相似的耐受性和非选择性NSAIDs相比，选择性COX-2抑制剂具有更低的溃疡并发症的发生风险 (RR 0.23, 95% CI:

13、 0.07-0.76),Chou R, McDonagh MS, Nakamoto E, Griffin J. Analgesics for Osteoarthritis: An Update of the 2006 Comparative Effectiveness Review. Rockville MD 2011 Oct.,OA指南对对乙酰氨基酚的推荐,2014 OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中国指南,2003EULAR,？,为什么其余指南一致推荐对乙酰氨基酚，而AAOS不推荐呢？,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,由于NSAIDs的不良

14、反应，医生和患者在应用NSAIDs前更偏向于应用对乙酰氨基酚控制疼痛1,2,1. The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.2. Jordan KM, et al. Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.,安慰剂对照研究显示，对乙酰氨基酚不能使患者获益,疼痛VAS评分(0-100 mm),WOMAC功能评分(0-100),患者总体满意度(0-100

15、mm),疼痛VAS评分(0-100 mm),WOMAC功能评分(0-100),患者总体满意度(0-100 mm),P=0.398,P=0.499,P=0.063,P=0.580,P=0.229,P=0.660,三项主要症状指标的变化,1周变化,6周变化,一项双盲安慰剂对照研究，评价对乙酰氨基酚 4g/天治疗779例膝骨关节炎患者的疗效和安全性,Miceli-Richard C, et al. Ann Rheum Dis. 2004 Aug;63(8):923-30.,AAOS指南中对乙酰氨基酚推荐的变化,1.,少有研究直接评估对乙酰氨基酚在膝骨关节炎患者中的疗效，仅有的一项安慰剂对照研究未能显

16、示对乙酰氨基酚治疗获益,2.,先前的研究结果与临床指南基于对乙酰氨基酚每天的最高剂量4000毫克，近期有一项变化，即针对非处方药应用患者，考虑减少对乙酰氨基酚的每日用量至3000毫克，最大剂量仍为4000毫克,2008年B级推荐,2013年不确定,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,OA指南对曲马多的推荐,2014 OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR

17、,中国指南,2003EULAR,*,-,*,？,为什么指南对曲马多的推荐不一致？,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物,荟萃分析显示，曲马多治疗OA的获益明确,M-H：Mantel-Haenszel，分层分析法,纳入11项研究，1019例患者接受曲马多或曲马多/对乙酰氨基酚，920例患者接受安慰剂或活性对照药物的荟萃分析结果显示安慰剂对照研究中，接受曲马多治疗的患者疼痛程度更轻（-8.47），即疼痛程度比基线下降12%安慰剂对照研究中，接受曲马多治疗的患者症状改善37%,Cepeda MS, et al. Cochrane Dat

18、abase Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD005522.,但曲马多组患者不良事件的风险高于安慰剂,M-H：Mantel-Haenszel，分层分析法,Cepeda MS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD005522.,纳入11项研究，1019例患者接受曲马多或曲马多/对乙酰氨基酚，920例患者接受安慰剂或活性对照药物的荟萃分析结果显示和安慰剂相比，接受曲马多治疗的患者有2.27倍的风险出现轻微不良事件，有2.67倍的风险出现严重不良事件,OA指南对阿片类药物的推荐,2014 OARSI,201

19、4 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中国指南,2003EULAR,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,？,为什么在最近更新的指南中，除NICE指南外，其余对阿片类药物的推荐均不确定呢？,阿片类药物虽可改善OA患者疼痛和功能但不良事件的发生率很高,Nesch E, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD003115.,高质量（+）：进一步的研究不可能改变我们对疗效评估的信心低质量（+00）：进一步的研究很可能对疗效评估的信心产生重要的影响，可能改变评估,OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐,2014

20、OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中国指南,2003EULAR,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,？,为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素？,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者的疼痛,安慰剂,氨基葡萄糖,硫酸软骨素,氨基葡萄糖+硫酸软骨素,塞来昔布,WOMAC疼痛评分下降20%的患者比例（%）,70.1,P=0.30,P=0.17,P=0.09,P=0.008,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,一项多中心、随机、双盲、

21、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功能,安慰剂,氨基葡萄糖,硫酸软骨素,氨基葡萄糖+硫酸软骨素,塞来昔布,WOMAC功能评分和基线相比的变化,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,P=0.87,P=0.78,P=0.10,P=0.03,一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者,荟萃分析同样显

22、示硫酸软骨素和氨基葡萄糖并不能减轻OA患者的疼痛,BMJ. 2010 Sep 16;341:c4675.,纳入10项研究，3803例患者的一项网络荟萃分析的结果显示，和安慰剂相比，氨基葡萄糖、软骨素单用或联合并不能减轻关节疼痛,试验组和对照组随时间变化疼痛强度的差异颜色较深区域代表临床等效性的面积,OA指南对关节腔内注射糖皮质激素的推荐,2014 OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中国指南,2003EULAR,？,为什么其余指南均推荐关节腔内注射糖皮质激素，而AAOS指南不确定？,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,关节腔内注射糖皮质激素后短期内可以

23、使OA患者获益,荟萃分析纳入28项研究，1973例OA患者，对比接受关节腔内注射糖皮质激素和安慰剂、透明质酸、关节灌洗的疗效和安全性和安慰剂相比，关节腔内注射糖皮质激素一周后在减轻疼痛和患者总体满意度方面更有效有证据显示在注射2周(RR，1.81 ；95% CI： 1.09 - 3.00)至3周( RR，3.11；95% CI： 1.61 - 6.01)后疼痛减轻，但是没有改善功能的证据缺乏注射后4周-24周，疼痛和功能改善的证据,M-H：Mantel-Haenszel，分层分析法；IV： Inverse variance, 逆方差,Bellamy N, et al. Cochrane Dat

24、abase Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD005328.,AAOS认为关节腔内注射糖皮质激素获益的证据不能确定,AAOS指南中检索了关节腔内注射糖皮质激素最短4周评估疼痛缓解的安慰剂对照研究，4项符合标准的研究中，只有1项研究显示在WOMAC总体评分方面优于安慰剂另外有研究显示关节腔内注射糖皮质激素劣于透明质酸还有研究显示关节腔内注射糖皮质激素劣于细针灌洗,研究表明关节腔内注射糖皮质激素的效果劣于透明质酸或细针灌洗，而AAOS指南不支持透明质酸或细针灌洗的应用，因此关节腔内注射糖皮质激素获益的证据不能确定,The American Academy of Orthopa

25、edic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,OA指南对透明质酸的推荐,2014 OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中国指南,2003EULAR,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,？,为什么在最新更新的指南中，其余指南均不推荐透明质酸，而OARSI不确定？,透明质酸治疗OA虽有统计学差异但差异达不到最小临床意义变化值（MCII）标准,红线是患者可能从治疗组获益的界线,The American Academy

26、 of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,透明质酸改善OA患者WOMAC功能虽有统计学差异但差异达不到最小临床意义变化值（MCII）标准,红线是患者可能从治疗组获益的界线,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,纳入O

27、ARSI分析的三项综述或荟萃分析得出不一致的结论影响专家投票,一项综述显示关节腔内注射透明质酸治疗膝盖疼痛在第4周显示小的但有统计学差异的疗效，8周时达顶峰，24周时仍有残余获益另一项综述显示关节腔内注射透明质酸改善膝骨关节炎疼痛和功能有中度获益，但是包含大型临床研究或使用足够盲法的研究的敏感性分析却显示只有较小的效应值第三项研究比较了关节腔内注射透明质酸（IAHA）和糖皮质激素（IACS） ，发现在注射2周后， IACS有更大的获益，而在12周和24周时IAHA有更大的获益,荟萃分析得出的不一致的结论和冲突的结果影响专家投票,McAlindon TE, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar;22(3):363-88.,总结,OA的患病率很高，其在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第二各指南基于循证医学证据做出不同的推荐指南一致推荐OA患者口服或局部应用NSAIDs对乙酰氨基酚对OA患者的作用还需进一步研究不能确定阿片类药物在OA中的应用除AAOS指南外，其余指南均推荐关节腔内注射糖皮质激素在膝骨关节炎中的应用最新更新的指南不推荐或不确定软骨素产品、氨基葡萄糖和透明质酸在OA中的应用,