珠海市生育保险医院联网结算.ppt

1、珠 海 市 生 育 保 险医 院 联 网 结 算 珠海市职工生育保险办法 （珠府2013100号）,珠海市生育保险结算相关政策,一、参保人与医院的费用结算（联网）第三十二条 参保职工在市内生育协议机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，属于生育保险基金支付的部分，由市社会保险经办机构与生育协议机构按照定额的方式结算；属于个人支付的部分由生育协议机构直接向参保职工收取。第十五条 参保职工在本市二级及以下医疗机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付，个人不自付；在本市三级医疗机构发生符合本办法规定的生育医疗费用，由生育保险基金支付80%，个人自付20% 。,实际医疗费 = 个人自

2、费部分 + 核准医疗费用核准医疗费用 = 个人按比例自付20%(或0%) + 基金支付80%(或100%),个人自付总额 =个人自费部分+个人按比例自付,二、医院与社保的结算,结算种类包括：月度结算与年度清算结算总原则：定额方式结算（第32条） 第三十二条 参保职工在市内生育协议机构发生的符合本办法规定的生育医疗费用，属于生育保险基金支付的部分，由市社会保险经办机构与生育协议机构按照定额的方式结算；属于个人支付的部分由生育协议机构直接向参保职工收取。,月 度 结算政策,第33、34、35条 结算额度的确定。 第36条 生育医疗费用按月结算，年度清算。其中，产前检查费用在定额结算额度内的据实结算

3、，超出定额结算额度的先按定额结算额度结算，年度末再按规定清算；住院分娩及计生项目费用在月结算额度内的据实结算，超出月结算额度的先按月结算额度结算，年度末再按规定清算。,年 度 清算政策,第37条 年、月结算额度的计算公式。 第38条 年度清算的总原则。年结算额度96%（含）以内的，据实清算；96%以上按年结算额清算。,生育保险月结算,产前检查费用月结算,【结算原则】：以参保人个体为单位，定额内据实结算。【结算对象】：结算当月产前检查签约终止的人群（包括：变更终止、分娩终止、流产终止、引产终止、到期自动终止）【结算时间】：产前检查签约终止后结算,产前检查费用月结算公式,第一步 计算针对参保人个体

4、的基金支付医院金额如参保人当次产前检查登记累计核准费用 签约医院产前检查额度，则基金支付医院金额（针对个人） = 当次产前检查登记累计核准费用 当次产前检查登记累计个人按比例自付如当次产前检查登记累计核准费用 签约医院产前检查额度，则基金支付医院金额 （针对个人） = 签约医院产前检查额度 当次产前检查登记累计个人按比例自付第二步 结算月基金支付医院金额 月基金支付医院金额 = 签约医院所有当月产前检查签约终止人群的基金支付医院金额合计,第一步 计算基金支付医院金额（针对个体）,累计核准费用,结算额度,基金支付医院金额,累计核准费用,累计个人按比例自付,累计核准费用,结算额度,结算额度,累计个

5、人按比例自付,月支付医院金额,=,当月该医疗机构所有产检登记终止人员基金支付医院金额,产前检查费用月结算图例,第二步 计算月支付医院金额,分娩费用月结算（计生费用结算原理相同）,【结算原则】：以月为单位，群体共济，月结算额度内据实结算。【结算对象】：结算当月联网结算的分娩人群,分娩费用月结算公式（计生费用结算原理相同）,1、如：结算当月所有分娩人员的核准医疗费之合计 （每人次住院分娩结算额度 当前医院当月分娩（出院）人次） 则，月支付医院金额 = 结算当月所有分娩人员的核准医疗费合计 结算当月所有分娩人员的个人按比例自付之合计2、如：结算当月所有分娩人的核准医疗费之合计 （每人次住院分娩结算额

6、度 当前医院当月分娩（出院）人次） 则，月支付医院金额 = （每人次住院分娩结算额度 当前医院当月分娩（出院）人次） 结算当月所有分娩人员的个人按比例自付之合计,当月所有分娩人员核准医疗费的合计,当月所有分娩人员分娩项目额度合计,当月所有分娩人员核准医疗费的合计,当月所有分娩人员个人按比例自付合计,当月所有分娩人员核准医疗费的合计,当月所有分娩人员分娩项目额度合计,当月所有分娩人员分娩项目额度合计,当月所有分娩人员个人按比例自付合计,月支付医院金额,分娩费用支付医院金额的计算图例,产前检查费用与分娩、计生费用结算的不同,产前检查费用：以个体为单位，将个体的累计核准费用与个体的结算定额比，计算出

7、针对个体的基金支付医院金额后，再将当事群体所有个体的基金支付医院金额汇总合计。分娩、计生费用：分别汇总合计当事群体的核准费用与结算定额，将两个合计数进行比较，根据比较结果再按公式计算出当事群体的基金支付医院金额。,年度清算政策规定,生育医疗费用年结算额度 = 产前检查年结算额度 + 住院分娩年结算额度 + 计生项目年总结算额度（第37条）。生育医疗费用在年结算额度96%（含）以内的，据实清算；96%以上按年结算额度清算（第38条）。,【清算原则】：1、三费用合并整体计算超额度比例，不按项目进行单项清算。2、超额度比例小于96%，则据实清算；比例96%，按额度清算。,96%,96%,-,年 度

8、清 算 额,-,-,-,-,年度清算注意事项,1、年度清算产前检查费用人群不包括中途变更产检机构人员的产前检查费用（即清算年度内产前检查登记非变更终止的人群）。2、年度基金支付额：（1）产前检查费用年度基金支付额为纳入年度清算范围的所有产前检查人员的基金支付医院金额之合计。（2）分娩费用年度基金支付额为清算年度内每个月分娩费用基金支付医院金额之合计（计生费用年度基金支付额与分娩费用计算原理相同）。,年度清算注意事项,3、年度核准医疗费A 产前检查费用的年度核准医疗费是在清算年度内，所有非变更终止人员产检登记终止时的产前检查累计核准费用之合计。B 分娩费用和计生费用的年度核准医疗费是在清算年度内

9、，分娩（或计生）人员分娩结算（或计生结算）核准费用之合计。4、年度个人按比例自付A 产前检查费用的年度个人按比例自付是在清算年度内，所有非变更终止人员产检登记终止时的产前检查累计核准费用的个人按比例自付之合计。B 分娩费用和计生费用的年度核准医疗费是在清算年度内，分娩（或计生）人员分娩结算（或计生结算）核准费用的个人按比例自付之合计。,三、住院登记 计生证号的录入,住院登记 计生证号录入 规则,如是分娩项目（仅限于顺产、难产、剖腹产），则计生证号根据参保人计生证明上的准生证号录入。如是计生项目（分娩项目以外的，含流产、引产、计生项目），则计生证号录入“999”，注意前后不要有空格、字符与数字。

10、,四、转院分娩、转院产检,1、参保人因病情需要转院分娩的，分别给予转出医院、转入医院相应的分娩项目结算额度。 【具体操作】：转出医院做住院结算时，需在结算项目中选择“转出分娩”项。2、参保人因病情需要转院产前检查的，所发生符合规定的费用参保人先垫付后回转出医院报销，其中转往三级医院进行产检的，个人自付20%。,五、2013年11月1日上线前后住院登记结算的处理,2013年11月1日前已分娩的，按照原生育保险办法结算。2013年11月1日前办理了住院手续，11月1日（含）后分娩但未出院的，按照自费结算，参保人出院后，到社保经办机构办理报销手续。2013年11月1日起，参保人办理住院分娩的，需按照新的生育保险办法的要求办理住院登记及结算，录入计生证号。,六、计生资格审验,由于目前与人口和计划生育局尚未实施联网验证准生证，准生证核实约需要34个工作日。计生项目（包括流产、引产）无需进行产前检查签约登记。,谢 谢！,