1、肝脏手术的麻醉,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,目的,肝脏手术的术前评估术中外科和麻醉科医生的配合术后严重非外科并发症的预防和治疗,肝脏手术危险的主要原因,手术适应证的放宽老年病人增加合并有内科夹杂症的病人增多肝胆外科技术的发展,肝脏手术危险的主要来源,术后肝功能不全术后心脏并发症术后呼吸功能不全术后其它系统的并发症,肝功能不全以及由此而产生的全身性病理改变是肝脏病人术后发生非外科因素并发症的主要原因,术前评估,中枢神经系统 意识障碍 肝性脑病 肝昏迷,循环系统,早期 血容量和心排血量增加 心率增快，血压增高 体循环动静脉分流增加 临床处理不当，可出现血容量不足晚期 心功能衰竭,呼吸系统,
2、主要病理生理改变通气-血流比例失调静-动脉分流增加功能残气量下降如果合并双侧胸腔积液，可以出现双下肺不张，表现为气促和低氧血症,泌尿系统,肾功能减退肾脏血液灌注减少自由水清除率下降钠回吸收增加服用利尿剂后：低血容量和电解质紊乱晚期病人有肝肾综合征,消化系统和血液系统,门脉高压腹水食管静脉曲张上消化道出血血液系统贫血、血小板减少、凝血因子减少,机体代谢,代谢紊乱低钠低钾低蛋白血症低血糖血症,目前，肝脏手术病人仍以中年病人居多，因此，合并上述夹杂症的病人也较少。为确保病人的安全，仍然应当重视术前评估，发现异常及时纠正。,肝脏手术的麻醉选择,全身麻醉硬膜外阻滞硬膜外阻滞复合全身麻醉,硬膜外阻滞复合全
3、身麻醉是目前肝脏手术的首选的麻醉方法,硬膜外阻滞复合全麻的优点,减少全麻药用量，减少药物的肝脏毒性和对肝血流量的影响苏醒迅速，有利于术后早期拔管血流动力学调控方便，中心静脉压下降有利于减少肝脏出血交感神经阻滞使肠管收缩，显露清楚术后硬膜外镇痛，病人舒适，更有利于术后呼吸功能维护和早期活动,硬膜外阻滞复合全麻的缺点,增加低血容量的发生机会在出、凝血功能异常的病人有硬膜外血肿形成的可能，应视为禁忌,术中监测,必选项目心电图脉搏氧饱和度直接动脉内测压中心静脉压监测尿量选择项目体温呼气末二氧化碳浓度血栓弹力图监测,麻醉和手术的协调配合,麻醉和外科手术配合应在术前、术中和术后三个阶段保持合作,减少术中出
4、血,外科医生的熟练操作，必要时可以阻断肝门甚至下腔静脉控制中心静脉压在4 6 mmHg术中血液稀释精确估计出血量，及时补充,保护肝脏功能,维持血流动力学稳定缩短肝门阻断时间减少全麻药用量，减轻肝脏负担减轻肝脏缺血-再灌注损伤，术中不输或少输含糖溶液,保持血流动力学稳定,纠正内环境紊乱注意外科医生的操作，如腹腔内填塞、放置肝脏拉钩、阻断肝门或下腔静脉等，应及时采取措施,腹水引流,大量腹水严重影响病人的呼吸和循环功能。传统理论腹水引流造成腹腔充血，循环障碍重新认识有效循环血量不变，心排血量增加，外周阻力下降，血压基本不变肾功能和尿量不变或改善术中大量腹水漏出，应及时补充白蛋白,呼吸功能和肝脏手术,
5、呼吸功能不全病人有增加趋势慢性阻塞性肺病病人哮喘病人肝功能不全合并肝-肺综合征其中，以慢阻肺病人比较多见,呼吸功能不全病人的评估,呼吸功能不全病人确定手术适应证肺功能状况肝脏手术的复杂程度和创伤大小病人的体能储备,肺功能要求,一般要求肺活量 预计值的50%RV/TLV50%MVV 预计值的50%应该结合病人的体能储备和心功能状况综合评估,肺功能减退病人的术前准备,戒烟支气管扩张口服和吸入支气管扩张药控制肺部感染合理使用抗生素痰液的体位引流肾上腺皮质激素,肺功能减退病人术前准备,术前肺功能锻炼呼吸功能锻炼指导器吸气功能和呼气功能锻炼死腔通气胸腹式呼吸锻炼其它措施胸水和腹水的引流,麻醉处理要点,麻
6、醉选择一般选用硬膜外阻滞复合全身麻醉出、凝血功能异常病人选用全身麻醉全麻诱导时应避免麻醉过浅，以免诱发支气管哮喘全麻维持吸入全麻为主肌肉松弛药应避免组胺释放,术后管理原则,术后应给予硬膜外镇痛有利于病人咳嗽、排痰有利于病人术后早期活动术后给予抗生素超声雾化，支气管扩张术后呼吸功能锻炼深呼吸和吸气后屏气,术后管理原则,早期体疗翻身、拍背早期活动术后NPPV支持术前即可开始适应性训练术后4 6小时开始间断NPPV支持，有利于气道湿化，减少病人呼吸作功，节省体力，降低代谢,肝脏手术后的呼吸功能不全,主要原因上腹部手术后呼吸功能减损功能残气量下降膈肌功能下降病人原有呼吸功能减退，如COPD等术后胸腔积液或大量腹水膈下感染,术后呼吸功能不全的预防,术后积极的呼吸管理超声雾化吸入翻身、拍背等鼓励病人深呼吸术后镇痛，有利于病人早期活动预防外科并发症密切观察，早期发现,
