医院感染病例监测曹静.ppt

1、医院感染病例监测,武威市人民医院感染管理科曹 静,医院感染病例监测的定义,医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响因素;对监测资料进行分析,并向有关人员反馈, 及时采取防治对策和措施;同时对其防治效果和效益进行评价,不断改进,以达到控制医院感染的目的。,说明,医院感染监测的一定人群既包括病人，也包括陪员、卫生机构工作者（HCWs，是指包括护士、医生、保育员和医学生、实验室工作人员以及其他一些在医疗机构工作的和/或有可能接触病人或有传染性疾病的一类人群）等。医院感染诊断标准中也明确规定：“医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染”。,说明,医院感染病例监测的目的是为

2、了控制感染，因此对监测资料进行流行病学处理，并将处理结果向有关人员，包括医院领导、卫生行政机构人员进行反馈，并提出改进和控制措施是非常重要的一环，只有这样才能达到控制感染的目的。,第二十四条,规范,医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。,医院感染监测的目的,通过监测，及时掌握医院感染的各种信息，深入认识其特征和规律性，寻找有效的防治办法，避免和减少防治工作的盲目性，通过监测控制监测，最终达到减少和控制医院感染的目的，以提高医疗护理质量。,通过对监测资料进行定期的整理分析，可以得到医院感染的本底数

3、据，如医院感染率，各科室、不同系统疾病的发病特点，危险因素和易感人群，常见病原体及其耐药谱等，并可为及时发现医院感染的聚集性发生或爆发流行提供信息。,医院感染监测的目的,监测结果可用来对全体医务人员进行宣传教育，以科学的数据提高他们对医院感染的认识，使他们将医院感染的预防控制成为自觉行动。,医院感染监测的目的,通过监测发现问题，以便采取控制措施，而控制措施的效果如何又必须通过监测来评价，因此对各种监测方法和控制措施进行绩效评估是医院感染监测的一项重要内容。,医院感染监测的目的,通过监测，为医院感染的专题研究提供重要信息和参考依据。,为医院感染的控制、制定决策、资源的分配等宏观管理提供科学依据。

4、,医院感染病例监测的意义,提供医院感染的本底率，了解医院感染的高危区；,鉴别医院感染率增加超过本底率的程度；,鉴别医院感染的特殊危险性；,向医务人员和病人反馈治疗或操作的危险性；,评价控制措施的效果和效益。,监测的六个环节,收集,反馈,整理,分析,评价,措施,收集资料,收集资料是进行医院感染监测的第一步，任务是取得准确可靠的原始数据。首先要保证基础资料的质量，如医院感染病例的监测，要做到诊断准确，登记表要科学、完整；空气、物表等环境监测要做到采样、实验方法科学规范，登记完整、准确。,整理资料,整理资料的任务是净化原始数据，使其系统化、条理化，便于进一步计算指标和分析处理。,资料清理,分组汇总,

5、汇总整理,类型分组,数量分组,疾病、性别,年龄,分析资料,分析资料的目的是计算有关指标，反映数据的综合特征（亦称综合指标），阐明事物内在联系和规律。,分析资料包括统计描述和统计推断两部分 。,反 馈,反馈是将各种监测资料的统计分析结果向有关人员进行反馈，包括院领导及行政机构的相关部门或人员。,制定措施,制定措施是通过资料分析结果，提出感染控制的具体措施，包括发现问题后即使采取的控制措施以及长期的预防性控制措施。,评 价,评价是通过各种控制措施的实行，将医院感染监测资料与实行措施以前进行比较，科学的评价控制措施的科学性及其可行性，并不断加以改进，以达到切实预防和控制医院感染的目的。,医院感染病例

6、监测的六个环节是相辅相成的，缺一不可。,发展医院感染病例监测的动力,4、其他因素：耐药微生物增加、某些机构的要求等等,1、医疗法律的要求,2、医院感染花费的负担者,3、医疗质量指示器,第二十四条,规范,医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。,关于医院感染病例监测建议,CDC,感染控制人员有规律地进行前瞻性监测,应用基本的流行病学知识分析医院感染率,定期地应用资料为决策服务,聘用受过感染控制训练的流行病学人员，以便制定感染控制方案，干预和参与医院的管理。,医院感染病例监测的类型,全面综合性监测,目

7、标性监测,发病率调查,现患率调查,爆发监测,轮转监测,部门监测,感染部位监测,从优监测,其它监测,全面综合性监测,是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测,目的,定义,了解全院医院感染的情况,了解各科室、病房的感染率,了解各部位的感染率,了解医院感染发生的高危科室、高危人群,了解各种感染的易感因素,了解病原体及其耐药性以及变迁规律,缺点,全面综合性监测,优点,提供医院感染的总体情况,早期鉴别潜在的医院感染的聚集性,费用成本高,劳动强度大,收集和分析资料花时间多,控制时间少,对于难以预防的感染,缺乏效益,全面综合性监测的方法,发病率调查现患率调查,发病率调查,发病率调查是对一定时期

8、内医院感染的发生情况进行调查，是一个长期的、连续的过程,可采用前瞻性调查和回顾性调查两种方式。,优点在于提供本底感染率以及所有感染部位和部门的资料，而且前瞻性调查能早期辨认医院感染暴发流行。,缺点是费用昂贵、费时、费力，对收集的大量数据，很少有时间进行分析。,指标主要是计算发病率,另外还应包括漏报率、漏检率等。,现患率调查,现患率调查是收集一个特定的时间内,即在某一时间点或短时间内，有关实际处于医院感染状态的病例的资料，从而描述医院感染及其影响因素的关系。,优点,指标主要是计算现患率。,、节省人力、物力和时间,、定期或不定期的现患率调查了解某地区医院感染情况,、反复的现患率调查可以看出医院感染

9、的长期趋势,、可以用于效果评价,医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。,第二十五条,规范,目标性监测,目的,定义,目标性监测是指根据医院感染管理的重点，选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿监测、抗感染药物耐药性监测等。,这类监测是为了将有限的人力、物力用于解决某些重点问题而设计的。,目标性监测的方法,从优监测感染部位检监测部门监测轮转监测爆发监测其它监测,从优监测,从优监测是以感染的相对重要性确定优先监测的方法。感染的相对重要性从感染的发病率和死亡率、住院时间、治疗感染的花费等方面加以考虑，常以感染导致的经济损失的多少判定感染的相对重要性。,此类监测

10、方法缺乏本底感染率，对爆发流行难于发现，可通过与全院综合性监测和轮转监测相结合加以弥补。,感染部位监测,感染部位监测是集中于特殊感染部位的监测 。不需要评价感染的相对重要性。针对不同的部位可用不同的方法进行监测，各种监测方法可同时存在。,部门监测,部门监测是指针对高危险的特殊单位或区域进行监测,如监护室、血液科等。这种方法将重点放在最危险的部门,对于感染控制人员不足的医院特别有用。,轮转监测,轮转监测是周期性地、有组织地在一时期监测一部门，医院的所有区域在连续的周期性时间间隔内被监测，医院中的每个部门一年应被评估一次。,爆发监测,爆发监测是需要留意医院工作人员报告的任何不寻常的聚集。细菌的分型

11、能较准确地了解聚集性的发生。,其它监测,有限度的周期性监测是主张全院综合性监测每季进行一次，其它时间采用目标性监测。它能减少花费在全院综合性监测上的时间。间歇的全院综合性监测增加发现爆发的可能性，同时感染率可在不同地区和机构间进行比较。,选择性监测是在高危病人组和某些感染部位采取连续监测，而其它的部门和部位采用轮转监测。主要包括：高流行率中的普遍研究、前瞻性研究和低流行率中的回顾性研究。,医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。,第二十六条,规范,医院感染病例监测原则,确定监测范围主动性监测；前瞻性监测；确定资料来源,医院感染病例的,调查方法,医院感染病例的诊断,感染定义,宿主,定义系指

12、病原微生物等病原体对宿主异常侵袭所致的病原体与宿主之间相互作用的一种生态表现,衣原体 支原体,立克次体,放射菌,真菌,原虫,寄生虫,朊毒体,病毒,细菌,Infection,感染过程,病原体被清除,病原体携带状态,潜伏性感染,隐性感染,显性感染,感染过程,病原体被清除,A,在病原体少或毒力低或宿主机体抵抗力强的情况下，病原体进入机体后被特异性和非特异性免疫机制所清除。,如给志愿者口服铜绿假单胞菌后，部分被胃酸杀灭，部分成为过路菌而排出体外。,感染过程,病原体携带状态,分潜伏期、恢复期和“健康”携带；按携带病原时间以3个月为界又分为急性和慢性携带。“健康”病原携带者的共同特点是能排出病原体而无临床

13、表现及免疫应答。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别，在医院感染中具有非常重要的流行病学意义。,健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别（如MRSA携带者），在医院感染中具有重要流行病学意义。,感染过程,潜伏性感染,病原体进入机体后或患某一传染病后，病原体寄生于人体某一部位，机体免疫将病原体局限不显示临床表现，也不能将病原体清除，当机体免疫功能明显降低时，病原体又大量复制或繁殖，出现临床表现。,感染过程,隐性感染,在又称亚临床感染，病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。感染的结果，一部分人

14、的病原体被清除，一部分人转变为病原携带者，甚至持续携带成为健康携带者。,感染过程,显性感染,又称临床感染，系指病原体侵入人体后，不仅引起免疫应答，而且通过病原体本身的作用和变态反应导致组织损伤，引发病理改变和临床表现。,医院感染含义、分类、特点,医院感染定义,是指病人在入院时既不存在、亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。,医院感染（Hospital Infection, HI）,院内感染（Nosocomial Infection, NI),医院内获得性感染( Hospital Acqured Infection, HAI),在医院内获得的一切感染 感染地点

15、-医院 感染对象-病人(住院、门诊、急诊) 陪护、探视人员 医务人员,广义,病人在住院过程中获得的感染,窄义,医院,潜伏期,潜伏期,关键点,入院前不存在，入院后获得,住院过程中获得，出院后发病,与诊疗操作相关,与医务人员、医疗设施、医院环境中的病原体同源,本次感染与上次住院密切相关,外源性感染,交叉感染,其他住院病人,医务人员,陪护家属,污染的医用设施,病原体来源,举例,传染性疾病如（SARS）,输注性感染如乙(丙)型肝炎,植入物相关感染如人工关节相关感染,医院环境,来自于其他病人的病原体由于在其体内通过传代而毒力及侵袭力增强而具有重要意义。（外源性感染可呈医院感染爆发）,病原体来源于病人体外

16、,非结核分子杆菌所致感染（外源性感染）,原因,1997年,时间,1998年,1999年,2000年,1999年,湖南省,福建省,河北省,广东省,深圳市,70,2,手术部位,臀部,脓肿,脓肿,手术器材,一次性注射器,168,59,20,手术部位,注射部位,玻璃注射器,玻璃注射器,手术器材,脓肿,脓肿,脓肿,地区,病例数,感染部位,病变,注射部位,内源性感染,自身感染,皮肤,口咽,泌尿生殖道,肠道,病原体来源,类型,菌群失调,细菌移位(主动移位,被动移位),潜在性激活(HSV,CMV,TB),其它部位,在医院中当人体免疫功能下降、体内生态环境失衡或发生细菌易位时即可发生感染，多呈散发性。,病原体来

17、源于病人体内,内源性感染病原体来源,医院感染的临床特点,医院感染的临床表现具有非典型性,医院感染诊断的复杂性,医院感染的临床表现具有非典型性,B、病人的反应性有不同如老年人的感染尤其是老年肺炎可以不发热；器官移植受体发生脓毒败血症可以不发热且全身状况较好；新生儿柯萨奇病毒感染和细菌性痢疾等可呈现败血症表现等。,A、医院感染易被基础疾病所掩盖如红斑狼疮的发热和狼疮肺炎、尿毒症并肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热等。,E、医院感染易为复数菌和混合菌感染，且抗菌药物应用中可出现二重感染，故临床表现较为复杂。,医院感染的临床表现具有非典型性,C、病人的免疫功能严重低下者，吞噬细胞的吞噬和趋化功能

18、受到抑制，使得胸片上都无肺部的渗出病变，只有在活检时才能发现大量的病原体。,D、住院中曾经接受抗菌治疗，使炎症的表现轻化和不典型，如神经外科手术后脑膜炎，除发热外，颅高压和脑膜刺激症可不明显，甚至于脑脊液也只有轻度的白细胞增高。,医院感染诊断的复杂性,A、病原学检查和物理学检查具有非常重要的意义 由于医院感染的临床表现具有非典型性，因而医院感染的病原学检查和物理学检查（胸片、B超、CT等）甚至于侵入性检查比社会感染更重要,否则极易造成误诊而失去治疗的机会。对免疫功能低下者，即使无症状也要定期作咽、血、尿、大便等的病原学检查。,医院感染诊断的复杂性,B、病原检查的多面性 不仅培养上要作需氧、厌氧

19、、真菌和L型菌培养，而且可采用检测病原体的抗原、抗体方法检测病原，这对于潜在的病毒激活的检测尤为重要。,C、病原体致病性的鉴定 医院感染的病原菌多为自身或他人的机会致病菌，对其培养结果必须排除自身携带菌和操作中的污染菌，因此对培养出的病原菌必须进行鉴定。,医院感染的诊断标准,医院感染的诊断,医院感染的判断原则,医院感染的诊断和临床感染性疾病的诊断是一致的，但它又具有一定的特殊性，必须通过临床资料、病原学检查结果、其它检查结果、临床医生的判断等方面来诊断。,中华医院感染管理学会审定的医院感染诊断标准从呼吸系统、心血管系统、血液系统、腹部和消化系统、中枢神经系统、泌尿系统、手术部位、皮肤和软组织、

20、骨/关节、生殖道、口腔、其它部位等几个方面严格规定了医院感染的诊断标准。,医院感染诊断标准:,诊断要点,医院感染按临床诊断报告，力求作出病原学诊断。,细菌与病毒感染的鉴别,分泌物 多 少周围血像 WBC 10X109/L或5X109/L 正常或下降 N 75% 70% 中毒颗粒 杆状核/中性粒0.2四唑氮蓝试验 20% 10%正常值10% 硷性磷酸酶积分 正常：0-37 100鲎试验 G菌（）病原学检测,指标细菌感染病毒感染,鉴别诊断,脂肪液化,致病菌与污染菌,聚合物相关感染,肠炎,宫内感染与出生后感染,鉴别诊断,漏诊原因,1. 目前医院感染没有独立学科,不理解医院感染诊断标准及其特殊性,2.

21、 病原学、影象学检查资料欠缺,3. 医院感染质控指标不当,4. 临床表现不典型,5. 病历记录不完整,6. 目前许多医院没有开展前瞻性监测,调查表的设计,调查表内容,调查表类型,感染日期、感染部位、病原学检查等情况。,调查表内容,病人一般情况,姓名、性别、年龄、住院号等,住院相关资料,科室、出入院日期、住院天数、住院费用、临床诊断、预后等,感染相关因素,手术情况、各种危险因素（插管、呼吸机、放疗化疗、免疫抑制剂的使用等）及其它因素,医院感染特征,调查表类型,一览调查表,个案调查表,编码调查表,其它调查表,发现医院感染病例的线索,有关人员提醒,体温测量,微生物检测,抗生素使用,医院感染病例发现方

22、法的相对敏感性,方法 敏 感 性医生自己填表 0.140.34根据发热和使用抗生素 0.470.59根据微生物检验报告 0.330.65检查全部病历 0.90前瞻性调查 0.520.90标准方法 1.00,当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。,病例报告,第三十二条,规范,医院感染病例调查的实施,各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。,专职人员,第十一条,规范,医院感染病例调查的实施,1000张床位 不少于5人 500张床位 不少于3人30

23、0500张床位 不少于2人300张床位以下 不少于1人基层医疗机构 必须指定专人兼职负责医院 感染管理工作,第十一条,规范,专职人员,医院感染病例调查的实施,300张床位设医院感染管理科。,300张床位应配备医院感染管理专职人员。,第十一条,规范,机构设置,医院感染病例调查的实施,医院感染监测的主要计算指标,医院感染发病率,指一定时间内处于一定危险人群中新发医院感染病例的频率。,医院感染发病率=,同期新发生医院感染病例数观察期间处于危险中的病人数,100%,医院感染例次发病率=,医院感染监测中应计算医院感染例次发病率,同期内发生的医院感染例次数观察期间危险人群人数,100%,100张病床以下、

24、100500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。,第二十七条,规范,医院感染罹患率,是用来衡量处于危险的人群中新发生医院感染的频率，多用于小范围或短时间内的爆发或流行，观察时间可是1天、几天或1周、1月等，分母必须是易感人群数。,医院感染罹患率=,同期新发医院感染病例数观察期间处于危险中的人群人数,100%,医院感染患病率,指在一定时期内，处于一定危险人群中实际感染病例(新、旧病例)的百分率,医院感染患病率=,同期的新旧医院感染病例数观察期间处于危险中的病人数,100%,医院感染病死率,是指某种医院感

25、染的全部病例中因该感染死亡的病例数的比值，反映了医院感染的严重程度。,医院感染病死率=,因该感染死亡的病例数某种医院感染的病人数,100%,或1000,构成比,是说明某一事物内部各组成部分所占的比重或分布， 常用百分数表示。,构成比=,某一组成部分的观察单位数同一事物各组成部分的观察单位总数,100%,漏报率,在调查医院感染发病率时， 漏报感染病例是难免的， 因此定期进行漏报调查可计算出漏报率， 校正原先的发病率。,漏报病例数漏报病例数+已报病例数,100%,漏报率=,原先报告发病率1-漏报率,100%,估计(实际)发病率=,漏检率,凡医院感染病例， 能够采取标本作病原学检查的均应该采取标本送检，否则视为漏检。,漏检病例数漏检病例数+已检病例数,100%,漏检率=,病原学检查 在医院感染中具有非常重要的意义，可以了解医院感染常见病原菌及聚集性特征，也可早期早期发现爆发或流行的苗头,因此应该重点加强。,通讯地址：兰州市东岗西路160号,甘肃省医院感染监控管理培训基地,邮政编码：730000,联系电话：0931-8281654 8281902,E-mail：,传 真：0931-8281654,谢谢！,