慢性咳嗽的诊治.pptx

1、慢性咳嗽,Xxx医院,每个人多少都有过咳嗽。,咳嗽是呼吸道受到刺激时常见反应，咽喉、气管、主支气管、及较大的支气管受到刺激时，它可以帮我们清除呼吸道痰液与异物，因此是一种身体的保护机转。咳嗽经常是身体有问题的警讯，有时是一些严重疾病的表现，如肺结核及肺癌等。要注意咳嗽时是有痰还是干咳，有痰时要注意痰的颜色是白色、黄色、绿色，痰中是否有血，咳嗽是否集中在某个特定的时间，睡眠时会不会咳到醒来，是否与姿势有关，是否与饮食有关，其答案可帮忙找出咳嗽的原因。,咳嗽、咳痰、胸闷的症状，通常容易诊断为急慢性上呼吸道感染，给予抗菌类药物治疗。有部分长期咳嗽的病人，病程持续三周以上，胸部X线甚至CT检查无异常表

2、现,往往被诊断为“支气管炎、慢性咽炎”，但用抗生素治疗后却不见效果，病人倍感苦恼。慢性咳嗽以往的误诊误治率相当高，应当引起重视。,Tips:急性咳嗽最常见的病因有：急性上呼吸道感染、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重以及肺炎、气管异物等。,Tips: 对急性咳嗽的治疗，必须对因治疗，再辅以止咳化痰药物的对症治疗，才能很快康复。如是细菌感染引起的，应该用抗菌药物治疗，随着炎症得到控制，咳嗽、咯痰等症状也就会消失。而如果是病毒性感染引起的，根据咳嗽和咯痰的不同程度服用止咳祛痰药，不必使用抗生素，就能收到很好的治疗效果。,慢性咳嗽是指咳嗽时间持续3周以上，临床常规检查缺乏明确肺部疾病证据的咳嗽。

3、,临床研究表明，慢性咳嗽最常见的病因有鼻后滴漏综合征、变异型哮喘、胃食道反流症、慢性支气管炎与噬酸粒细胞性支气管炎综合症 ,慢性咳嗽还可能多种病因共存。,慢性咳嗽比较麻烦，它常持续数月或数年，会干扰日常生活、影响人际关系。如果不及时就医，可能会延误病情和治疗时机。,造成慢性咳嗽常见的原因有:,1、鼻后滴漏综合征,2、变异型哮喘,3、胃食管反流症,4、慢性支气管炎与噬酸粒细胞性支气 管炎综合症,5、支气管扩张症、慢性肺脓肿、胸膜炎和胸膜粘连,6、成人百日咳、支原体肺炎、霉菌性肺炎、病毒感染后呼吸道高反应性,7、肺结核、气管内膜结核8、肺及气道肿瘤 9、药物10、心理因素 11、其他：心脏病、膈疝

4、、悬雍垂过大、扁桃体增生、Crohns病的肺部结节、锁骨下动脉异常综合症（Aberrant subclavian artery syndrome）等。,一、病因,鼻后滴漏（PND）、哮喘(CVA)、胃食管反流(GER)和慢性支气管炎（包括噬酸粒细胞性支气管炎综合症）占慢性咳嗽9495%。单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%。,1990年,Irwin评价了102例慢性咳嗽患者的病因，PND 41%、CVA 24%、GER 21%、慢支5%、支扩4%、其它5%。,1995年Audre T 等研究发现在超过1岁的人群中PND、CVA、GER是三种最常见的原因（超过90%），而且有57%

5、GER可仅表现为慢性咳嗽。近10年来研究Hood JS（1991年）、Francisco（1998年）发现嗜酸粒细胞性支气管炎也是引起慢性咳嗽的一个重要原因，大约占慢性咳嗽1020%。,咳嗽病因的分类,中枢神经系统精神性（心因性）Gilles de la tourette综合征咳嗽感受器1.外源性刺激: 吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性2.内源性刺激: 鼻后滴漏、胃食管反流、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤气道和肺 哮喘、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎、 药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、

6、心力衰竭、其它,二、诊断程序,Irwin等慢性咳嗽解剖学诊断程序，是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，针对病因治疗有效率达到84%98%。,1、采集病史：急性或慢性，特点和性质，时间和频度，痰量和类型，伴随的特征，用药史和职业接触史。大约80%的患者单凭病史就可以作出特异性诊断。,2、全面体检：重点检查心、肺、耳、鼻、咽、喉、吞咽和胃肠等。,3、胸部X线检查：为进一步检查提供线索。,4、如果患者现在吸烟或ACEI，胸片正常，就戒烟或停用ACEI，观察4周。,5、根据以上信息，选择进一步检查：,A.若一切正常首选肺功能+气道激发试验B.若提示PND,做鼻窦平片超声CT和过敏评价C.如果还未确定病因，

7、就检查食道钡餐透视和/或24小时食道PH测定D.最后可做诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CT、鼻CT和非侵入性心脑检查,6、根据针对病因的治疗反应确定病因，因为多种病因可混合存在，若某种特异治疗有部分疗效时，就不能排除该诊断。,成人慢性咳嗽的诊疗示意图,病史与体查,患者可否在用ACE-I？,是 停用ACE-I 三个月后复查,胸片，气道通气和可逆性检测（医院中做）家里最高吸峰测定（普通诊所或缺少气道通气）,是否明显有肺部症疾？,是 依治疗规范施治 咳嗽仍存 咳嗽消退,患者目前服咳嗽药？,是停用药咳嗽加重 咳嗽持续重新施治确保患者坚持服用使用最高剂量并考虑其它诊断,患者是否有类似鼻后滴漏或食道返

8、流症状？,按下列顺序进行诊断检查1、鼻后滴漏2、如气道激发阴性，检查哮喘痰液3、食道返流,是 对应试治 重新检查 咳嗽仍有 咳嗽消散,考虑有另一种疾病在同时存在 显效,重新评估 无效完全消散 进一步检查,否,否,Morice.A.H. and committee members, The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24:481-492,三、病因诊断 及特异性治疗,详查病史，做适当的检测,停用血管紧张素转化酶抑制剂并等候结果,停用现服咳嗽药,根据以上线索，选择试治药物：如没有明显体征，先按哮喘治疗如

9、果部分显效，添加次选药剂,首选疗法 哮喘 鼻炎 食道返流 考虑有两种病 吸入激素 抗过敏剂 大剂量质子泵 并存，保证按 按中度发作联合 口服鼻通剂 抑制剂或 规定用药，并 或鼻内激素用两周 H2拮抗剂 将疗法进一步 用两个月 优化次选疗法 白三烯促进剂 强的松龙 制酸剂或手术,如果上述疗法效果不理想，更应该考虑做24小时PH检测和下食道口张力检查。,胸片必做,疑有哮喘呼吸道通气检测气道激发检测痰液检查,食道返流24小时PH检测食道T括约肌收缩力检查,疑患鼻炎鼻窦普通透视鼻窦CT,1、鼻后滴漏综合征（Postnasal Drip, PND）,慢性过敏性、非过敏性和血管运动性鼻道、鼻咽部急性炎症、

10、副鼻窦炎等均可引起PND。鼻腔分泌物流滴入咽喉部或呼吸道，咽部粘膜充血肿胀，总感觉咽部有糨糊附着感，异物感、烧灼感、发痒、干燥。咽部检查可见咽后壁淋巴滤泡增生并呈鹅卵石样散布。分泌物刺激咳嗽感受器引起咳嗽。可通过鼻腔、鼻内镜、鼻窦平片等检查，明确诊断。,治疗：慢性鼻炎、鼻窦炎，需口服长效抗组胺药，局部用血管收缩剂或行脱敏治疗，加用皮质醇经鼻吸入。副鼻窦炎需用抗生素和血管收缩剂，疗程至少6周。鼻窦囊肿或积脓，可考虑冲洗和手术治疗。睡前有效清理咽喉鼻腔分泌物非常重要，部分中药煎服或代茶饮是良好的辅助手段。,2、咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma,CVA）,大约5%6%的支气管

11、哮喘病人缺乏典型的哮喘症状，仅仅表现为顽固的咳嗽，一般在夜间或清晨发作，白天通常不咳嗽或很少咳嗽，容易以为是着凉感冒而不太在意，也有的被误诊为上呼吸道感染或支气管炎，一味使用抗生素和止咳药，时间长了，可发展成典型的支气管哮喘。咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）及时明确诊断和进行规范治疗是尽快痊愈的关键。,临床表现: A.时间大于两周的顽固性咳嗽，常常由呼吸性刺激物如烟雾、冷空气及大笑等诱发。以干咳为主，无哮鸣音，上呼吸道感染、季节性过敏、运动等可使咳嗽加重；B.有家族或本人过敏史；C.有季节性，以春秋季为多；D.一般的止咳化痰药和抗生素治疗无效；E.有关哮喘的特异检查阳性，气道反应性测定激发试验阳性

12、，24小时流速峰值变异率大于20%，PEF和FEV可以正常。,儿童的咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）主要表现：一般不发烧；白色泡沫痰；喜欢揉眼睛和鼻子、抓头皮；睡觉时爱出汗，不安分，喜欢蜷曲着睡；多以咳嗽为主，不喘。咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）三大特点：晚上睡觉前咳一阵，半夜醒来咳一阵，早上醒来咳一阵。有的儿童能连续咳嗽个月并反复发作。,机制：气道炎症和支气管平滑肌收缩刺激咳嗽反射感受器有关（也有人认为仅系气道炎症引起，无明显平滑肌痉挛）。,治疗：吸入糖皮质激素和2受体激动剂（注意：吸入药物有时可能加重咳嗽）皮质激素可选择使用：普米克都保、辅舒酮。2受体激动剂可选择使用：帮备、博利康尼、舒喘灵或长

13、效2受体激动剂（福莫特罗、沙美特罗） 。,近来有些专家提出：咳嗽变异哮喘应按照哮喘“中度持续发作”方案治疗。可使用吸入激素联合长效2受体激动剂。舒利迭或信比可为激素与长效2受体激动剂混合物。某些患者对白三烯受体拮抗剂顺尔宁、安可来反应好，可试用。抗生素和止咳药治疗无效。若咳嗽变异性哮喘由肺炎支原体感染引起，应使用红霉素等综合治疗。,预防:（1）季节交替、气温骤变时，家长应为孩子做好防寒保暖，避免着凉、感冒。（2）避免食用引起过敏症状的食物如海产品等。（3）家里不要养宠物和花卉，不要铺地毯，避免接触花粉、尘螨、油烟、油漆等。（4）不要让孩子抱着长绒毛玩具入睡。,3、胃食道返流(Gastroeso

14、phaged Reflux,GER),胃内容物可逆向运动进入食道下段，这种一过性改变在健康人每日可出现数次，通常发生在餐后，没有症状不被觉察，为生理性反流。,当出现膈疝、胃酸过多、食道下括约肌功能不全等病症时，胃内容物反流严重，就导致了胃食道反流病，病人除出现胃灼热、反酸水、胸骨后疼痛、吞咽困难等典型症状外，还可出现一些不典型症状，如慢性咳嗽、哮喘、咽炎、声音嘶哑等。,患者出现慢性咳嗽主要是胃内容物刺激了咳嗽神经或误吸入呼吸道，导致呼吸道痉挛产生咳嗽。患者常常忽略胃部症状，仅仅对咳嗽进行治疗，达不到理想效果。表现为有反酸、烧心、上腹痛症状，且咳嗽的发生与饱食、卧位、睡眠等有关。做食道24小时p

15、H值监测和食道胃镜检查可证实诊断。,发病机制：（1）误吸学说：反流的胃内容物吸入到喉或气管、支气管时，通过直接刺激喉或大气道的咳嗽感受器，或通过迷走神经反射使下呼吸道分泌物增加，再刺激咳嗽感受器。,（2）酸反流学说：当酸反流到食道近端时，刺激食道感觉神经末梢，通过：a.沿迷走神经传入咳嗽中枢；b.沿迷走神经传出纤维，从脑内传到下呼吸道，引起粘液分泌增加或释放神经递质，再刺激咳嗽感受器。,临床诊断：24小时食道PH值测定(EPM)是诊断GER最有效的方法（部分GER发生呈间断性，结果可以出现假阴性）。食管PH下降到4以下的同时或5分钟基本可以确定GER是咳嗽的病因。,治疗：（1）改变生活习惯：抗

16、返流饮食，采取减肥，高蛋白低脂肪饮食，限制每日三餐，晚餐勿饱食，忌食巧克力、咖啡、酒及酸性、辛辣食物等，睡前2-3小时禁食并平卧或头高脚低姿势。,（2）药物：质子泵抑制剂，要求时间长，治疗强度大，奥美拉唑（洛赛克）2040mg bid,一般12个月；平均治愈时间6个月，咳嗽终止后再用3个月，逐渐停药。埃索美拉唑（耐信Nexium）是奥美拉唑的S-异构体，是目前治疗返流性食道炎最有效的药物，40mg/日4-8周。H2受体阻滞剂（雷尼替丁、莫替丁等）、胃动力药（胃复安、吗叮啉）亦有效果。,4、嗜酸性粒细胞性支气管炎综合征,新的诊断概念，其病因、发病机制尚不太清楚。,上气道炎症和上气道高反应性不是其

17、主要特征和发病机制，而其嗜酸粒细胞性气道炎症部位和细胞因子机制与哮喘相似，但为什么会导致两者不同的病理生理改变，是当前的研究难点。可能是嗜酸粒细胞活化状态不同，释放某些炎症介质，仅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。,治疗：吸入糖皮质激素（布地奈德或氟替卡松200-400ug/Bid，一般2-4周即可治愈），小剂量茶碱、氯雷他定亦有一定疗效。,5、其它,除外慢性咳嗽的其他已知原因，每年咳嗽、咳痰三个月以上并连续两年，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，FEV180%预计值，且FEV1/FVC70%表明存在

18、气流受限，并且不能完全逆转。,慢性支气管炎,治疗：（1）生活指导：a.教育与督促患者戒烟；b.控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。（2）药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率及严重程度，提高运动力和生活质量。,A.支气管扩张剂:2受体激动剂沙丁胺醇、间羟舒喘宁或沙美特罗（Salmeterol）与福莫特罗（Formoterol）长效定量吸入剂。抗胆碱药异丙托溴胺、噻托溴胺（Tiotropine）气雾剂，可阻断M胆碱能受体。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。,B.吸入糖皮质激素：规律治疗适用于具有症状且治疗后肺功能改善，FE

19、V150预计值（中度或重度），反复加重需用抗生素或口服糖皮质激素者。C.抗生素：感染是诱发COPD加重的重要因素，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感试验积极选用抗生素。长期应用广谱抗生素及激素易导致霉菌感染，应采取预防和抗霉菌措施。,消炎痛、苏灵大 (Sulindac)可减轻症状。某些患者口服氨茶碱或吸人色甘酸钠也有一定疗效。最有效的措施是更换其他降压药物。亦有报道在不停用巯甲丙脯氨酸的情况下加用异丙嗪12.5-25mg，晚间服用1次，有效率达85.7。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),瘤体侵蚀并刺激气道引发慢性咳嗽。如果瘤体溃破，可能有咯血。大气道肿瘤阻塞咳嗽可呈金属音。瘤体压迫喉

20、返神经也可引起持续的咳嗽和声音嘶哑。抗肿瘤治疗有效。,肿瘤,治疗原则是促进痰液引流，控制感染及必要的手术切除。体位引流能促进脓痰排出。伴有大量脓痰，引流不畅者，可经纤维支气管镜吸出痰液，使引流畅通。,支气管扩张,治疗原则与支气管扩张相同。,慢性肺脓肿,遵循正确原则,合理运用抗结核药物是结核病治疗的关键。概括为早期、联合、规则、足量、全程，其中以联合和规则用药最为重要。,肺及气管内膜结核,红霉素、交沙霉素和四环素类治疗有效，可以缩短疗程。治疗须持续性2-3周，以免复发。咳嗽剧烈时可用可待因。,支原体肺炎,治疗与咳嗽变异性哮喘相似，吸入溴化异丙托品也有效。,病毒感染后呼吸道高反应性,治疗首选红霉素

21、。磺胺类(TMP-SMZ)治疗也有效。,成人百日咳,正常人外耳道存在咳嗽反射感受器，耵聍、毛发等机械刺激可引起咳嗽，其信号沿Arnolds神传入中枢。解除病因咳嗽症状可消失。,Arnolds神经受压,多见于儿童和青少年，原因可能是不想上学或呼吸道疾病后的习惯性咳嗽。治疗措施主要为语言疗法、呼吸训练、心理治疗及松弛技巧训练等。,精神性咳嗽,当心功能不全伴发肺淤血或肺水肿时，肺泡或支气管内含有的渗出物会刺激支气管黏膜而发生咳嗽。胸膜发生炎症也会通过反射而引起咳嗽。纠正心衰相关症状可以缓解。,心脏病,有些慢性咳嗽由多种病因相互作用，须认真分辨。空气污染也是造成幼儿慢性咳嗽的原因之一。除了机动车废气外

22、，排放粉尘及化学性气体的场所如：马路边、污染性工厂旁、燃烧废弃物的居家环境都会刺激呼吸道，产生气管痉缩咳嗽。家中的棉絮及二手烟，亦是造成幼儿慢性咳嗽的原因之一。,四、非物异性（止咳）治疗,1.镇咳：对症措施。咳嗽给患者带来痛苦，影响休息和睡眠，有导致并发症潜在危险，针对病因治疗效果较差，或确定慢性咳嗽的病因有困难时，才可应用。止咳药用于干咳无痰者，若有痰可与祛痰药合用。,镇咳药物的应用指征 A.存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险； B.严重咯血； C.阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠； D. “精神性”咳嗽，阻断咳嗽同时以减轻气道水 肿和炎症； E.等待特异治疗发挥作用期间； F.减少某些特殊操作

23、（气管镜、气管插管）或外科手术的危险； G.脑水肿；H.频繁咳嗽对抗呼吸机。,（1）中枢性 凡能直接抑制咳嗽中枢的镇咳药，称中枢止咳药。分成瘾性和非成瘾性。成瘾性止咳药有吗啡、Hydromorphone 、 Oxycodone 、可待因等。非成瘾性止咳药有咳必清、咳美芬等。或分为麻醉性（吗啡、可待因）和非麻醉性（美沙芬、咳宁）。,（2）外周性 凡能抑制咳嗽反射弧中其它环节的止咳药称外周性止咳药，如佐那酯、普诺地嗪、退咳、贝母等。,（3）混合性 兼具抑制咳嗽中枢和抑制咳嗽反射弧中其它环节的药物如苯丙哌林等。,镇咳药物混合性治疗的目标应是有效控制而不是消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是危险的，因其可诱发

24、或加重气道感染，甚至窒息死亡。,2、促嗽： 属非特异性治疗，目的在于增加咳嗽的有效性，但不一定增加咳嗽的频率，通过增加气道内气流速度或改变粘液粘稠度，使痰易咳出。,高渗盐水和钠离子通道阻滞剂氨氯吡咪是两种目前认为有效的促嗽剂。雾化吸入氨氯吡咪或高渗盐水可显着提高呼吸道的粘液纤毛清除力。N-乙酰半胱氨酸能裂解痰液中的粘多糖，雾化吸入有一定的祛痰作用。,3.其他药物： 甲硝唑、海群生等药物治疗对抗炎、止咳、祛痰等常规治疗无效的顽固性咳嗽有较好的效果。,中药“加味止咳汤”可以治疗各种原因所致的咳嗽。桔梗、荆芥、紫菀、白前、陈皮、浙贝、瓜蒌皮各10克，甘草3克（5岁量），水煎服，每日一剂，一般3至5剂

25、见效。,一些食疗方法可资使用:,蜜萝卜汁：白萝卜适量，洗净去皮切碎榨汁。每次取汁50毫升，加蜂蜜20毫升，调匀后服，1日3次。贝母冰糖汁：川贝母5克研末加冰糖20克，加水150毫升，加水炖煮30分钟即可，早晚各服1次。银耳炖冰糖：取银耳5克，漂洗后用冷开水浸泡1小时，加入冰糖30克炖熟后每晚睡前服用。,鸭梨粥：取鸭梨3个，大米50克。先将鸭梨洗净，加水适量煎煮半小时，除去梨渣后，再加入米粥趁热食用。有润肺、清心、降火之功效。玄参麦冬粥：玄参、麦冬各30克，煎汤取汁备用，取粳米50克煮粥，熟后对入药汁煮沸，食时调入蜂蜜，1日1次。,五、总结,慢性咳嗽最常见的病因是PND、CVA、GER和慢性支气管炎（包括噬酸粒细胞性支气管炎综合症）。慢性咳嗽的治疗时间要长，强度要大，一般单一病因需3个月，2个病因需4个月，3个病因需5个月。某种特异治疗部分有效时，进一步探讨有无其它病因同时存在，并序贯加上相应治疗。,谢谢!,