间质性肺炎许琴.ppt

1、,间质性肺炎,合肥市第一人民医院ICU许琴,7/17/2018,,内容提要,病史汇报间质性肺炎相关知识护理查体护理问题新进展,7/17/2018,,病史汇报,ICU 15床 丁楠 女 29岁，住院号201322882 入科诊断：间质性肺炎 过敏性紫癜性肾炎 重症肺炎 呼吸衰竭入院情况：患者系“咳嗽咳痰畏寒发热伴胸闷气喘5天”入院，患者5天前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰为白粘痰，难以咳出，伴有畏寒发热，最高体温38.3度,伴胸闷气喘，进行性加重，尤其活动后明显，为进一步诊治于2013年8月11日入我院呼吸科。,7/17/2018,,2013年8月13日出现氧饱和度下降，转我科监护入科时生命体征：

2、 T 36.4 P 112bpm R 22bpm BP 108/72mmHg SPO2 70%立即予多功能脏器监测，无创面罩接呼吸机应用8月18日出现意识障碍， SPO2下降，立即予以紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸。8月21日行气管切开术。,病史汇报,7/17/2018,,病史汇报,8月27日胸片示：纵膈积气，两侧颈胸部皮下气肿。五官科医生予皮下置入粗针头排气并行纵膈扩大引流术9月13日予试脱机，9月17日患者气切处予堵管，鼻塞供氧3L/min吸入。9月22日患者转呼吸内科继续治疗,7/17/2018,,病史汇报,7/17/2018,,病史汇报,7/17/2018,,病史汇报,7/17/2018

3、,,病史汇报,7/17/2018,,病史汇报,7/17/2018,,相关知识,什么是间质性肺炎 ？,7/17/2018,,相关知识-定义,什么是间质性肺炎？间质性肺炎（Interstitial lung Disease，简称ILD）是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、X 线胸片示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。,7/17/2018,,相关知识-病因,间质性肺炎的病因：1.病因已明(1)吸入粉尘：二氧化硅、石棉、霉草尘等。(2)微生物感染：病毒、细菌、真菌等。(3)药物：细胞毒化疗药物、白消胺、环

4、磷酰胺等(4)癌性淋巴管炎、肺水肿。(5)吸入气体：烟尘、脂类、汞蒸气等。,7/17/2018,,相关知识-病因,2.病因未明特发性肺间质纤维化;脱屑性间质性肺炎;胶原血管性疾病：系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，强直性脊柱炎，多发性肌炎-皮肌炎，舍格伦综合征;结节病;组织细胞增多症;肺出血-肾炎综合征;特发性肺含铁血黄素沉着症;Wegener肉芽肿;慢性嗜酸粒细胞肺炎;肺泡蛋白沉积症;遗传性肺纤维化;结节性硬化症，神经纤维瘤;肺血管床间质性肺病;原发性肺动脉高压;弥漫性淀粉样变性;闭塞性细支气管炎并机化性肺炎。,7/17/2018,,相关知识-病因,患者可能的病因：重症感染，药物引起的间质性改变

5、，免疫性疾病引起的间质性肺炎,7/17/2018,,相关知识-病理分类,按病理变化分类：非炎症性非肿瘤性疾病 肉芽肿性间质性肺疾病肺特异性炎症无机粉尘吸入性职业病增生及肿瘤性病变肺间质纤维化及蜂窝肺（末期肺）,7/17/2018,,相关知识-病理分类,按肺泡结构中聚集的细胞类型分类：巨噬细胞-淋巴细胞-中性粒细胞型巨噬细胞淋巴细胞型,7/17/2018,,相关知识-疾病分期,期肺实质细胞受损，发生急性肺泡炎。炎性和免疫效应细胞呈增生、募集和活化现象。在期阶段，肺实质的损害不明显，若激发因素被消除，病变可以恢复。,7/17/2018,,相关知识-疾病分期,期肺泡炎演变为慢性，肺泡的非细胞性和细胞

6、性成分进行性地遭受损害，引起肺实质细胞的数目、类型、位置和（或）分化性质发生变化。型上皮细胞受损害，型上皮细胞增生修补。肺泡结构的破坏逐渐严重而变成不可逆转。,7/17/2018,,相关知识-疾病分期,期其特征为间质胶原紊乱，镜检可见大量纤维组织增生。胶原组织断裂，肺泡隔破坏，形成囊性变化。到了期，肺泡结构大部损害和显著紊乱，复原已不可能。,7/17/2018,,相关知识-疾病分期,期为本病的晚期。肺泡结构完全损害，代之以弥漫性无功能的囊性变化。不能辨认各种类型间质性纤维化的基本结构和特征。,7/17/2018,,相关知识-临床表现,症状:多为隐袭性发病，渐进性加重的劳力性呼吸困难是最常见症状

7、，通常伴有干咳、易疲劳感。继发感染时可有黏液浓痰，伴明显消瘦、乏力、厌食、四肢关节痛等全身症状，急性期可伴有发热。该患者有咳嗽咳痰及胸闷气喘，发热症状，入院有严重的缺氧,7/17/2018,,相关知识-临床表现,体征：为浅快呼吸、以双下肺为著的爆裂音、唇指紫绀及杵状指(趾)，晚期可出现肺动脉高压和右心室肥厚，常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。患者肺部可闻及湿罗音，全胸片示间质性改变,7/17/2018,,相关知识-临床表现,并发症：主要并发肺纤维化，呼吸衰竭等。患者存在呼吸衰竭。,7/17/2018,,相关知识-辅助检查,胸部X线检查诊断间质性肺疾病的常用方法之一。早期肺泡炎显示双下肺野模糊阴影

8、，密度增高如磨砂玻璃样，病情进一步进展，肺野内出现网状阴影甚至网状结节状阴影，结节15mm 大小不等。晚期有大小不等的囊状改变，呈蜂窝肺，肺体积缩小，膈肌上抬，叶间裂移位，发展至晚期则诊断较易，但已失去早期诊断的意义。,7/17/2018,,相关知识-辅助检查,患者8.27 X线表现： 左上肺野外带见局限性低密度透光区，两肺野纹理增多，增粗，模糊两肺见片絮状模糊影，边界不清，密度不均，两侧肺门结构模糊,7/17/2018,,相关知识-辅助检查,肺功能检查ILD 最显著的肺功能变化为通气功能的异常和气体交换功能的降低，此项检查仅是功能的诊断，而非病理诊断,7/17/2018,,相关知识-辅助检查

9、,肺活检肺活检是诊断ILD 的最好程序肺活检分为两种应用纤维支气管镜做肺活检，其优点为操作简便，安全性高，可作为常规检查，且便于复查。刮胸肺活检：切去肺组织2cm2cm，可全面观察肺泡炎的类型和程度。此方法虽然是损伤性检查手段，但从确立诊断方面和免受不必要的各类检查及无目的的治疗方面，无疑开胸肺活检是必要的。,7/17/2018,,相关知识-治疗,7/17/2018,,相关知识-治疗,治疗原则：1抗炎治疗:ILD共同病理特征包括弥漫性肺泡炎、肺实质炎、肺间质纤维化，其发病机制与免疫过程有一定的关系，而糖皮质激素能抑制炎症反应和免疫过程。免疫抑制剂也有抑制炎症反应的作用，故糖皮质激素和免疫抑制剂

10、/细胞毒药物等是治疗ILD的基本药物。,7/17/2018,,相关知识-治疗,2抗纤维化治疗（1）大环内酯类抗生素：以红霉素为代表的大环内酯类抗生素具有抗感染和免疫调节作用，对肺纤维化治疗作用是通过抑制多核粒细胞（PMN）来实现的。（2）抗氧化剂：研究证明，在糖皮质激素的基础上加用大剂量富露施对特发性肺间质纤维化患者肺功能的改善更为有效。此外，盐酸氨溴索、烟酸、牛磺酸也有清除氧自由基的作用。,7/17/2018,,相关知识-治疗,（3）细胞因子治疗：其作用机制包括抑制脂质过氧化，减少TGF-、血小板衍生生长因子（PDGF）和肿瘤坏死因子（TNF-）的生成，从而减轻炎症反应。,7/17/2018

11、,,相关知识-治疗,3肺移植 ILD是一种免疫介导的炎症性疾病，治疗须尽早。对于终末期患者来说，肺移植是惟一可行的办法。,7/17/2018,,护理查体,7/17/2018,,护理问题,8.13P1：低效型呼吸形态P2：清理呼吸道低效P3：知识缺乏8.14PC4：感染PC5：电解质紊乱P 6：营养失调,7/17/2018,,护理问题,8.18P7：有脱管的危险 导管滑脱危险因素评分9分P8：潜在的并发症 皮肤完整性受损P9：睡眠型态紊乱8.26P10 ：高血糖8.27 P11 ：皮下气肿,7/17/2018,,护理问题,P1（8.13）低效型呼吸形态I1：1 人工气道接呼吸机应用； 2 定时予

12、病人翻身拍背按需吸痰，保持呼吸道通畅； 3 班班交接，听诊双肺呼吸音是否对称； 4. 根据血气分析结果调整呼吸机参数。O1（8.13）：患者面罩接呼吸机应用（9.13）：患者气切处接氧气3L/min 吸入(9.22）：患者气切处堵管，鼻塞供氧3L/min 吸入,7/17/2018,,护理问题,P2(8.13):清理呼吸道低效I2：1 加强气道温化湿化，给予雾化治疗，遵医嘱静脉使用化痰药物； 2 详细记录痰液的色，量，质。正确收集痰标本，及时送检。观察有无缺氧情况，有无发绀，气促； 3 给予翻身、拍背，物理振肺疗法，促进有效排痰； 4 听诊有无痰鸣音，必要时给予吸痰。O2（9.22）：必要时予患

13、者吸痰。,7/17/2018,,护理问题,P3(8.13):知识缺乏 I3: 1.适当介绍病区环境，医护人员及疾病的相关知识 2.进行护理操作前，向患者介绍操作的注意事项及护理目的，取得患者配合 3.家属及患者提出问题，及时予以解答O3 (9.22)：患者了解疾病相关知识，对护理操作目的表示理解配合。,7/17/2018,,护理问题,PC4 ：感染(8.14)中性粒细胞百分比86.3%（9.4):9:30 T：38.8 （9.7）鲍曼不动杆菌感染 I4 ：1严格无菌操作，尽量减少侵入性操作； 2 遵医嘱正确配置及使用抗生素，观察疗效及不良反应，监测体温，定时抽血化验 ； 3 做好静脉通道，人工

14、气道等护理 ； 4 严格观察与感染有关的早期征象 ； 5.患者周围物品，环境和医疗器械每天清洁消 毒，听诊器体温表专用O4 (9.21)：患者中性粒细胞百分比74.7%,体温37.0 ，鲍曼不动杆菌感染仍存在,7/17/2018,,护理问题,PC5 (8.14) ：电解质紊乱钠 131mmo/L 钙2.05mmol/LI5 ：1评估引起电解质紊乱的病因； 2遵医嘱补液及药物对症治疗，注意观察药 物不良反应； 3准确24小时出入量，注意心电图的变化； 4 密切监测血生化的变化。O5(9.20): 钾3.8mmol/L 钠141mmo/L 氯103mmol/L 钙2.4mmol/L,7/17/20

15、18,,护理问题,P6 (8.14) ：营养失调-低于机体需要量 患者白蛋白 23.8g/LI6 ：1 遵医嘱使用药物，白蛋白5g Q12h； 2.加强营养供给，遵医嘱予肠内营养及静脉营养支持疗法，遵医嘱予口入高蛋白流质饮食； 3.观察患者实验室检查结果； 4.观察患者皮下脂肪的厚度有无增加 ； 5 观察有无腹胀腹泻的发生，注意监测生化 指标等变化。O6（ 9.21）：患者白蛋白 28.0g/L,7/17/2018,,护理问题,P7(8.18)：有脱管的危险 导管滑脱危险因素评分9分I7：1 妥善固定各管道，加强巡视。 2 严格交接班，注意各管道的部位、深度、外漏、气囊是否充盈等。 3 床头悬

16、挂红色防脱管标识，各管道贴上小标识，必要时注明刻度。 4.向患者宣教管道的重要性，必要时保护性约束，或使用镇静药物。O7 (9.22) ：患者未发生意外脱管。,7/17/2018,,护理问题,P8（8.18）： 有皮肤完整性受损的危险I8 ：1 气垫床应用，加强翻身，保持床单位清洁，平整，干燥； 2密切观察患者散在红疹的部位面积 3 加强基础护理，及时擦洗汗液，便后予及时擦洗，保持局部皮肤清洁干燥； 4 遵医嘱予营养支持。O8 （9.22)：患者全身大片散在红疹较前好转，压疮评分为13分,7/17/2018,,护理问题,P9 （8.18）：睡眠型态紊乱I9: 1.向患者介绍环境，保持夜间环境的

17、安静，治疗护理尽量集中进行。 2. 给患者进行操作时进行解释，减少患者的恐惧感。 3.加强与患者沟通，满足患者需求，减少患者顾虑。 4.耐心安慰病人，鼓励其睡觉。 5.必要时遵医嘱使用镇静药O9 :(9.22）患者夜间睡眠5-6小时,7/17/2018,,护理问题,P10 (8.26) :高血糖20.6mmol/LI10: 1遵医嘱监测血糖值变化，及时报告医生血糖值; 2遵医嘱予胰岛素应用，注意观察患者实验室检查结果; 3限制糖份摄入;O10 (9.22）: 患者血糖7.1mmol/L,7/17/2018,,护理问题,P11 （8.27） ：皮下气肿I11：1.协助医生刺破膨胀部位皮肤排气，医

18、生扩大气切处切口予排气； 2密切观察皮下气肿的范围大小及胸片情况。 3遵医嘱用手掌及手指作用于皮肤表面，定时 沿气肿部分最大下界自下而上按压皮肤，2至4 小时挤压皮下气肿一次，促使气肿排出。 4每次排气后用生理盐水清洁伤口，更换无菌 纱布。O11（9.14） ：患者皮下气肿消失,7/17/2018,,新进展,特发性间质性肺炎（IPF）临床研究国际热点和国内进展2006年Antoniou等发表了小规模的干扰素1b与秋水仙碱随机对照治疗IPF2年的研究结果：长期应用干扰素1b能提高轻至中度IPF患者的生存率。,7/17/2018,,新进展,在我国目前正在进行的吡非尼酮治疗IPF的随机双盲，安慰剂对照的2期临床研究开始引起国外学者关注。根据IPF发病机制的不同环节，不同药物治疗IPF的其他临床试验正在国外进行：1.内皮素1受体拮抗剂治疗IPF的观察。2.抗TNF-剂对IPF的疗效。3.PDGF受体拮抗剂对IPF的疗效。4.CTGF拮抗剂的安全性和耐受性研究等,7/17/2018,,,Thank You!,锐普论坛chinakui发布：,