危重患者识别和管理.ppt

1、急诊内科 姜效灵,危重患者的识别和管理,一、常见急危重症的范畴,“急危重症”为医学术语，通常表示患者所得 疾病为某种紧急 、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。急危重症病人出现脏器功能障碍，功能障碍的脏器数目越多，说明病情越危重（两个及两个以上称“多脏器功能障碍”） 。,1.脑功能障碍,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,2.各种休克,创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,3. 呼吸功能障碍,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。

2、,4. 心功能不全（心力衰竭）,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5. 肝功能障碍（衰竭）,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化,6.肾功能障碍（衰竭）,可分为急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）,7.有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）,7.有生命危险的急危重症五种表现,C. C1： Cardiopalmus 心悸C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡（心脏停搏时

3、间不超过810分钟）,二、急危重症的快速识别要点,生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）,二、急危重症的快速识别要点,二、急危重症的快速识别要点,1. 体温（T）,正常值为 36 37；体温超过 37称为发热；低于 35称为低体温。,2. 脉搏（P）,正常 60100次/分、有力；听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,ECG,3. 呼吸（R）,正常 14 28次/分、平稳；听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,常见异常呼吸形态,4. 血压（BP）,高血压：收缩压140mmHg和/舒张压90mmHg。低血压：收缩压90mmHg和(或）舒张压60mmHg临界高血压：收缩压在1

4、40160mmHg(18.621.3kPa),舒张压在9095mmHg(12.012.6kPa),5. 神志（C）,正常神志清楚、对答如流；采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。,以觉醒程度改变为主的意识障碍,1嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。2昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单

5、而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。3昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：,以觉醒程度改变为主的意识障碍,1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射

6、肌肉松弛，无任何自主运动眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,以觉醒程度改变为主的意识障碍,1.意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。2.谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。,什么是ICU谵妄?,最早被称

7、为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征。,研究表明 ，离开ICU后，50患者保留对ICU经历的痛苦回忆，70患者在ICU中即存在焦虑和激惹。,ICU谵妄的临床表现,注意力损害( 标志性症状）：注意力不集中、遵从指令困难、不能正常交流。晚间明显，称为“日落现象”记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时间、空间定向力下降、但人物定向力多正常。思维混乱：病理性赘述、思维散漫、或思维奔逸。,ICU谵妄的临床表现,意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生。一

8、般不会出现木僵或昏迷。睡眠觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60-70%。感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。可伴有情感障碍。,谵妄的分型,活动亢进型活动抑制型（安静型）混合型,老年患者安静型较常见，该类型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。最近有报道在术后谵妄患者中，安静型为66，混合型33，活动亢进型2%(Ann Surg 2009:249:173-178),谵妄的分型,谵妄的发生率,术后谵妄发生率，约1051，其中心胸外科术后发生的风险较高；老年患者中术后一般有1553的患者发生谵妄；有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高达80以上。,精神错乱评估法（CAM-）,2.

9、注意缺损,1.精神状态急性改变或波动过程,3.思维混乱,4.意识水平改变,或,=存在谵妄,1. 精神状态突然改变或起伏不定,患者是否出现精神状态的突然改变在过去h行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而h行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或RASS) 或昏迷评分（G）是否有波动,2. 注意破损,注意力视觉测试：对个画面的回忆准确度。注意力听觉测试：通过患者听一连串随机字母读音当出现“”时点头或做手势。,视觉或听觉测试低于8分为阳性,3. 思维混乱,A组：石头是否浮在水面上？海里是否有鱼？1斤是否比2斤重？是否能用锤子钉钉子,答错误3个以上和/或不能执

10、行指令为阳性,B组：叶子是否浮在水面上？海里是否有大象？2斤是否比1斤重？锤子是否可以切割木头？,4. 意识水平改变,完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。,意识水平GCS,

11、睁眼自动睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2无 1,语言正常对答 5时有混淆 4词不达意 3无法理解 2无语言 1,运动遵嘱运动 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2无反应 1,GCS8分 分 表示昏迷 表示昏迷,对GCS评分的剖析,睁眼反应：主要是对醒觉状态的观察言语反应： 主要是对意识内容的观察运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察,6. 瞳孔（A）,正常直径 24毫米，双侧等大等圆对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7. 尿量（U）,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少;小于5ml/h称为尿

12、闭。,8.皮肤黏膜（S）,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性/溶血性/阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,三、急危重症的处理技巧,急危重症病人处理特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,1.最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：先“救人”、再“治病”。 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病,

13、（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,2.最基本的五项急救首要措施,（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼

14、吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液,3.广义的ABCD“万用”急救流程,A.判断+气道：快速判断，开放气道B.呼吸：给氧 + 人工呼吸C.循环：心脏 + 血管 + 血液D.评估：检查和监测生命八征,万用的急诊施救措施与流程,4.狭义的ABCD急救流程,仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）,5.现场急救“七大”基本技术,（1）基础生命支持（BLS）：a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（BTL

15、S）：d.止血 e.包扎f.固定 g.搬运,手法开放气道,手法开放气道,手法开放气道,手法开放气道,安置口咽管,安置口咽管,安置鼻咽管,安置鼻咽管,四、急危重症的管理思维,病情突变,患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。评判性思维,差错事故发生的瑞士奶酪理论,一些事件的组合引起了事故,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位轻视病情麻痹

16、麻木熟视无睹,基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”,从日常工作中梳理出,何为护士评判性思维？,运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断：对事物的性质、价值、精确性和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力决策：“相信什么”和“做什么”,为什么护士需要评判性思维？,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。,怎样提高护士的评判性思维？,提高发现

17、问题、分析问题、解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么”。,怎样提高护士的评判性思维？,主动的思考活动评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是建设性地思考，做出自己的判断。,怎样提高护士的评判性思维？,批判性思维质疑、反思的过程不断提出问题产生新的观点。对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。,怎样提高护士的评判性思维？,审慎开放，博采众长对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。具有创造性思维的特性利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解。,我们的工作,知道并且发现之发现并且处理之,谢谢聆听！,