1、危重病人护理记录点评,李献哲 2013.10.25,政策背景,关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 卫生部 125号 2011年7月23日,政策背景,河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 省卫生厅 2011年5月,危重病人护理单记录要求,明确要求“及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。心电监护在首次
2、连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。”,病历质控的目的1、检查医疗护理规章制度、诊疗护理规范、操作常规执行情况。2、反馈发现的缺陷，促进解决，提升护理质量达到保障安全的目的。3、维护患者、医院及医护人员的合法权益。,“质控”就是控制高危因素，做正确的事，正确地做事。,危重病人护理单记录要求,护理小结： a.内容与观察处理一致。 b.反映病情时必须有观察、处理、效果。 c.描述只能用客观指标，不能主观判断。 d.能量化的用数字表达并有单位，记录数据波动范围不能
3、写左右。 e.除通用简写外文字母，其余用中文描述，不可写“可、平、纳差、色红”等。 f.夜班总结出入量，余各班做小结。 g.各科要有自己的一个小结顺序并体现专科特色。 h.患者离开本科前应完成全部护理书写的检查和签字。,医院关于加强医疗质量管理的规定第一条规定,对危、重病人护理记录单中出现严重的漏记或与病情严重不符的记录的；按护理规范和常规应该观察而没有观察，或观察后没有有效提醒大夫，造成损失的。出现以上这两种情况，责任护士比照以上对大夫的处理进行处理。,缺陷反馈,护理记录与客观实情不相符,普外科： 110543,微量泵只泵入盐水吗？ 实际情况为患者使用的是自备药奥曲肽，所以医嘱只下达了生理盐
4、水泵入，护士记录与医嘱保持了一致但与实际不符，违背“客观”的原则。,根据病情需要使用奥曲肽而药房十月一日以前又没有进口的奥曲肽，所以患者自备了此药品。而医师在下达医嘱时仅开具了生理盐水经微量泵泵入的医嘱，未体现出生理盐水内配置了奥曲肽。,患者从9月15日入院开始护理记录“瞳孔反射均消失”直到10月3日出院瞳孔对光反射仍记录为消失，与实际情况（反应迟钝）不符。,脑二科二病区： 110362,妇产科： 111395,粘贴复制的病历，致使生成的护理首次中主诉内容错误。,同一患者两小时内，同一部位两次深静脉置管术，而实际情况是只有第二次是股静脉置管。,烧伤一区： 110426,缺陷反馈,症状、措施记录不准确、不一致、不全面、不合理。,普外科：109360,1、未描述舌后坠症状。2、科室应备有抢救包，舌后坠用舌钳拉出或留置口咽通气道。,骨科一区 ：64820,不同的护士判断的结果不一样导致护理记录前后描述不一致。,烧伤一区： 110426,急诊科 ： 83119,
