1、产间胎儿监护,产间胎儿监护,目标,复习持续胎儿电子监护（CEFM）的证据明确在使用间断听诊还是CEFM时关键的因素采用DR C BRAVADO口诀根据对产妇和胎儿全面评估来制定计划讨论未来胎儿监护发展趋势,CEFM的历史,1818年：第一次听到胎心1838年：使用胎儿听诊器19世纪60年代：开始EFM1980：近半数以上的产妇在分娩中采用CEFM,使用CEFM的产妇指征,高血压疾患糖尿病心脏病严重贫血或血红蛋白疾病甲亢胶原血管病肾脏疾病,使用CEFM的胎儿指征,多胎妊娠宫内生长受限早产（小于37周）臀位Rh同种免疫,使用CEFM的产科指征,引产或加强宫缩产程延长阻滞麻醉宫缩异常颗粒胎粪间断听诊
2、怀疑胎心异常入院时胎心率曲线异常产程中阴道出血,胎儿监护的效果,持续监护活动受限与医生的接触与护士的直接接触手术分娩率间断听诊需要足够的训练有素的人员,CEFM的结果,12随机对照研究，58000例1分钟Apgar评分小于7分，无差别新生儿抽搐发作轻度减少入住NICU率无差别剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时,监护方法的选择,决定于人员和是否觉得舒适与患者讨论衡量产妇和胎儿的风险程度,间断听诊频率,（或是在每次宫缩后）,听诊的步骤,多普勒探头确定胎心最强的位置要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏触诊子宫收缩两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率）在宫缩之后1分钟也要测定胎心率
3、,将CEFM作为一种筛查手段,局限性特异性低不可靠的曲线预后不一定差优点敏感性较高可靠的曲线预后良好,DR C BRAVADO,Determine Risk风险确定Contraction宫缩Baseline RAte基线心率Variability变异Accelerations 加速Decelerations 减速Overall Assessment总体评估,DR Determine Risk（风险确定）,产前的危险因素产中的危险因素胎儿储备产程进展,C = Contraction (宫缩),监护 的方法触诊外监护探头宫内压监护类型和强度 适当过度刺激（在15分钟内 7）,BRA = Basel
4、ine Rate (基线),至少需要10分钟才可确定正常：110160间断听诊：在宫缩间测定基线心率可受下列因素影响早产胎儿状态的改变母体发热、位置改变、使用药物,心动过缓,心动过速,V = Variability（变异）,正常：在基线上下1015bpm反应出正常的中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标在放螺旋电极时最为准确,变异降低的原因,缺氧/酸血症胎儿睡眠周期早产先天异常(中枢神经系统)药物神经系统抑制剂抗胆碱能药物/抗副交感药物皮质激素,变异性,正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点,240,210,180,150,120,90,60,30,240,210,180,150,120
5、,90,60,30,降低,正常,A = Accelerations (加速),定义增加15bpm持续 15秒以上存在时说明胎儿情况良好缺少时低危患者可能通常是假阳性结果需要进一步评估（BPP,CST）,加速,80,60,40,20,0,240,210,180,150,120,90,60,增加15 bpm 胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法,D = Decelerations (减速),需要结合宫缩的类型根据间断听诊无法分类应考虑行连续胎心电子监护,80,60,40,20,0,180,160,140,120,100,80,60,早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关,
6、早减速,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。,可变减速,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。,晚期减速,晚期减速,O = Overall Assessment (全面评估),评估胎儿情况可靠不可靠处理计划根据临床情况包括进一步监护的方案,导致胎心率突然降低的原因,羊膜穿刺术脐带脱垂阴道检查胎儿头皮取样子宫高张收缩产妇低血压或位置改变,不可靠胎心率的处理,改变监护的方法再评价产妇的生
7、命体征检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂停止催产素的输入（如果在使用的话）声刺激或头皮刺激头皮取血检查改变产妇的体位，给氧，静脉补液宫缩抑制药物羊膜腔内输液准备尽快分娩,头皮血pH的解释,头皮血pH测定的替代,两种方法胎儿声刺激头皮刺激如果加速，pH7.25如果没有加速，解释的资料较少,羊膜腔内输液的情况,胎粪污染的羊水可减少可变减速的发生率入住NICU的比率和胎粪吸入综合征的发生率降低脐带受压减少可变减速的发生率在曲线不可靠的情况下，降低剖宫产的比率,羊膜腔内输液的技术,检查宫颈（扩张，脱垂？）签署知情同意书放置宫内压导管和胎心螺旋电极通过暖血器输入NS或林格液开始时液量：250500ml维持速度：5060ml/hr,羊膜腔内输液的设备,此技术较为简单、安全、有效,未来的发展趋势,胎儿心电波分析计算机胎心宫缩图连续胎儿血氧饱和度测定,小结,评价胎儿和母体的情况是开始胎儿监护最为重要的第一步DR C BRAVADO为我们提供了一种系统的方法来解释胎心曲线胎心率曲线发生变化后有多种方法作出反应经常需要对人员进行新技术的培训,ALSO课程网址,中文http:/also.china-英文http:/www.aafp.org/also.xml,
