1、 证书编号 西安科技风险投资类高新技术企业认定(复审)申报书(盖章)电话：电话：企业全称： 详细地址：负 责 人：联 系 人：申报日期： 二 年 月 日西 安 市 科 学 技 术 局 制填 表 说 明1、填表前请认真阅读填表说明。申报材料不符合要求者，不予接收。2、填表前请认真阅读市科发200129号文附件西安科技风险投资类高新技术企业认定暂行办法 。3、申请认定和参加复审的企业须提交申报书文档软盘一张，申报材料（包括申报书和附件材料）一式三份，申报书要求打印。4、申报书封面右上角“证书编号”只限申请高新技术企业复审的企业填写。5、申报书所列栏目必须认真填写，不得空缺，如无此项内容填“无” 。
2、填写内容要求字迹清晰，文字叙述、数据和符号应准确、可靠。如未作特别说明，货币一律为人民币。6、表一“投资状态”填写申报企业的股东（或投资人）投资情况。7、表二中“其他核心管理人员”填写企业部门经理以上人员和业务骨干基本情况。8、表三“企业经营状况”中， “风险投资收入”是指风险投资类公司向科技型中小企业进行股权投资，或提供其专有技术获得相应股权，并获得股权分红或退出后所获得的收益；“其他收入”是指除“风险投资收入”以外的收入（例如投资咨询收入、技术产品销售收入等） ， “总收入” “风险投资收入”“其他收入”。9、表五“主要投资企业概况” ，按表格要求填写，并附上被投资企业的营业执照复印件；其
3、中“权益性资本结构”是指被投资企业的权益性资本结构。10、表六“主要投资项目概况” ，按表格要求填写，并附上该项目有关技术检测等证明文件。11、申报书中凡“盖章”处均必须加盖红色印章。12、企业可向西安技术产权交易中心索取申报书文档，也可从市科技局网页下载。市科技局网址：http:/申请风险投资类高新技术企业认定申报材料清单（要求 A4纸张，按下列顺序装订成册）一、 西安科技风险投资类高新技术企业认定（复审）申报书二、附件材料（须有附件目录）1、工商营业执照和税务（包括国税和地税）登记副本复印件；2、企业法人代表证明；3、企业职工花名册；4、企业章程及有关管理制度；5、企业投资项目(企业)清单
4、及有关证明；6、场地和房屋产权证或使用证明；7、经审计核实的企业资产负债表及损益表（上年度及本年度） ；8、企业其它需要说明的申报材料。申请风险投资类高新技术企业复审申报材料清单（要求 A4纸张，按下列顺序装订成册）一、 西安科技风险投资类高新技术企业认定（复审）申报书 。二、 高新技术企业认定证书副本原件。 （不装订）三、附件材料（须有附件目录）1、通过工商行政管理部门年检的工商营业执照副本复印件；2、科技风险投资类收入的相关证明文件；3、上年度企业资产负债表及损益表。表一、企 业 概 况 单位：万元企业全称 注册地址法人代码 邮 编负 责 人 电话 成立时间工商注册机关国税：税务登记机关地
5、税：企业经济类型 年末资产总计固定资产原值固定资产净值 国有经济 股份制经济 集体经济 外商投资经济 私营经济 港澳台投资经济 联营经济 其它经济类型 年末负债合计注册资本（万元） 对外投资总额（万元）投 资 者 名 称投资者法律(经济) 形态(国有、集体、外资、私营、股份制、自然人等)投资形式(流动资金、固定资产、技术)投资金额投资状态姓 名 出生年月 职 称 专 业 在本单位工作时间法人代表总 经 理投资领域 电子与信息 机电一体化 新材料 生物技术 节能与环保 其他主营：经营范围兼营：经 营场 所 办公地址 办公场地面积(平方米)使用状态 自有 租用表二、企业从业人员基本状况 单位：人职
6、工总数 专职人员 兼职人员 管理人员大专毕业 本科毕业 硕士毕业 博士毕业其他核心管理人员名单（除法人代表、总经理）姓 名 出生年月 在本企业工作 起始时间 职 称 所 学 专 业 在本企业 职务 专兼职表三、企业经 营 状 况 单位：万元年度 产值 总收入 利税 创汇 所得税 风险投资收入 其他收入最近四年主要财务及所得税缴纳情况表四、企业制度建设简况（只填报建立哪些制度，具体制度附复印件）表五、主要投资企业概况（如有多项主要投资，可复制该表填写）投资金额（万元） 占对外投资总额比例（%）被投资企业名称 注册地址投资额在该企业所占股权比例（%）该企业注册资本（万元）企业所处行业 电子与信息
7、机电一体化 新材料 生物技术 节能与环保 其他法定代表人 电话 邮编总经理 电话 成立时间经营范围总资产 固定资产 流动资产资 产状 况 总负债 长期负债 短期负债年度 总产值 总收入 总利税 净资产收益率 备注近两年财务状况被投资企业简要介绍（包括获奖情况、企业高新认定等）被投资企业主要产品简介（包括竞争优势、生产规模、市场前景预测等）权益性资投资人名称投资者法律( 经济)形态(国有、集体、外资、私营、股份制、自然人等)投资形式( 流动资金、固定资产、技术)投资金额本结构企业组织管理概况 （包括企业的市场组织、管理组织情况等）股权投资退出方式 股权转让 股权回购 上市流通退出 其他表六、主要
8、投资项目概况（如有多项主要投资，可复制该表填写）投资金额（万元） 占对外投资总额比例（%）被投资项目名称研发基地、场所地址被投资项目现状 研发初期 小试完成 中试完成 已规模生产项目所有者 电话所 属行 业 电子与信息 机电一体化新材料 生物技术 节能与环保 其他 联系人 电话姓名 出生年月 工作起始时间 工作单位 职称 备注技术核心人员项目承担单位简 介合作方式及其重 要事 项（应包括合作方式及其合作合同中的重要条款等）被投资项目的技 术简 况国 内外该类项 目现 状被投资项目市场前景预 测表七、初审、审批意见开发区管委会，区县科技局审查意见：（必须对申报材料的齐全性、真实性、是否符合高新技术企业条件给出详细、明确的意见）（盖 章）年 月 日
