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附件 1 中国矿业大学本科生国外访学奖学金项目申请表 姓 名 性 别 学 号 出生年月日 民 族 政治面貌 学 院 专业及班级 家庭住址 宿舍电话 家庭电话 移动电话 身份证号： QQ 号 Email: MSN 号 留学国家、学校及专业 申 请 条 件 1.必修课程平均成绩： 2.GPA: 3 有无不及格科目： 无 有，科目为： _ 4.英语四级成绩 (若无暂空 )： 5.英语六级成绩 (若无暂空 )： 6.托福成绩 (若无暂空 )： 7.雅思成绩 (若无暂空 )： 8.受过何种奖励： 申 请 理 由 本人已仔细阅读了 本次选派赴 _大学留学的通知和相关管理办法，本人具备通知中规定的选拔条件，自愿到 _大学 学习 ，家庭具有经济支付能力，本人的申请已征得家长同意。 学生签名： 年 月 日 学院 审核 负责人签字（盖章）： 年 月 日 校教务部审核 负责人签字（盖章）： 年 月 日 国际合作交流处审核 负责人签字（盖章）： 年 月 日
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