1、应对创伤梗阻性休克 我们是否还有下一次侥幸,2016.04.22,浙江大学明州医院 急诊科 孙健,一、病例回顾,张友财 男 60岁卸货时从2米高的卡车上坠落头部着地迅即意识不清15分钟后私家车送入我院,尿失禁了,尿失禁了,瞳孔正常,大量汗液，象水样积聚于锁骨凹、肋间隙凹,开放静脉通路,紧急评估,A 气道 通畅 B 呼吸 自主 SPO2 100% C 循环 脉搏 120次/分 Bp 50/40mmHg D 神志 昏迷、烦燥、尿失禁, GCS 6分 E 裸露 无体表大出血 ，左颏、左髂部 两处软组织挫伤痕,为什么坠落 造成C的问题在哪,次级评估,呼叫FAST,B超室吗？,心肺听诊,EKG检查,腹腔
2、穿刺,病理反射,静脉二路开放，加压补注血标本快速送检,床边B超,胸、腹腔未见异常,CRASH PLANCardiac 血压 50/40mmHg左右，心音正常，心电图：排除心梗Respiratory 氧饱和度100% 气道通畅Abdomen 腹平软，腹穿阴性Spinal 四肢肌张力正常 Head 昏迷 瞳孔光反应正常 面部软组织挫裂伤痕Pelvis 外观未见畸形 左髂部软挫伤 尿道口无溢液Limbs 无异常Arteries 动脉搏动存在Nerves 昏迷 烦燥 生理反射存在 病理反射未引出,休 克,2米高坠落昏迷，头部着地 血压50/40mmHg左右 面部挫裂伤，左髂部挫伤痕 心音正常，右肺呼吸
3、音减弱，腹穿阴性 心电图排除心梗 B超未见胸腹腔积液需进一步明确诊断休克病因,经快速液体复苏后，血压仍不升，但也不降，与患方沟通后，冒险坚持行CT检查。,准备好后向CT室进发，已事先通知CT室空机待检,CT扫描：头、颈,CT扫描：腹部、骨盆,CT扫描：心包积液，双侧多肋骨折,初步诊断,创伤梗阻性休克 急性心包填塞，主动脉弓破裂？双侧多发肋骨骨折左髂骨翼骨折,胸外会诊 麻醉会诊,多学科床旁会诊,胸外科 考虑主动脉弓破裂，心包填塞，手术风险 大，预后极差 麻醉科 无体外循环设备，也很纠结急诊科 只有手术才有机会,总值班协调,总值班,总值班,调动外院心胸外科专家，全力支持抢救工作，决定手术,外院专家
4、：全力抢救，倒也要倒在冲锋的路上,外院专家：全力抢救，倒也要倒在冲锋的路上,边与患方代表谈话边做转运手术室准备工作,术后诊断,术中所见: 左心耳破裂1cm术后诊断: 创伤梗阻性休克 左心耳破裂 急性心包填塞 双侧多发肋骨骨折 左髂骨翼骨折 多处软组织挫伤,坚持，不放弃，多学科协作，院内外力量共同努力，命救回来了!,术后第三天,二、思考,本例抢救成功，实为侥幸 入抢救室，送手术室，用时58分钟,病因诊断,什么原因坠落-意外？病在先后坠落？本例在没做CT检查前曾怀疑心源性休克，但心音听诊正常，EKG排除心梗，且胸导联电压正常，FAST未发现问题的情况下，持续低血压情况下如何考量进一步影像学检查？,CT 明确后在急诊室还能做些什么？,持续低血压50/40mmHg，送还是不送手术室？送手术室前是否需要先行超声引导心包穿刺、置管引流？亦或床旁心包切开减压？,谢 谢,
