1、气管插管，我能行 -咽喉要地 兵家必争,河北医科大学第二医院急诊科 孟庆冰,知己知彼 百战不殆-地形,知己知彼 百战不殆-地形,知己知彼 百战不殆-对手,困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过10 min。,知己知彼 百战不殆-战前侦查,1.病史2.张口度3.甲颏距离4.寰椎关节活动度5.下颌关节活动度6.Mallampati分级7.喉部显露分级急诊是先锋队、特种兵，常规评估方法并不完全适用。,知己知彼 百战不殆-战前侦查,病史： 急性喉炎、喉头水肿、喉头粘膜下血肿、气管移位、气管塌陷或断裂、烧伤、畸形、颈椎损伤，既往存在气
2、管插管困难病史。观察：肥胖、小下颌、颈短粗、面部和颈部解剖异常。,知己知彼 百战不殆-战前侦查,张口度 张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.55.6cm；小于3cm（两指宽）提示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。,知己知彼 百战不殆-战前侦查,甲颏距离 头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5 cm以上。,知己知彼 百战不殆-战前侦查,寰椎关节活动度让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。,知己知彼
3、百战不殆-战前侦查,下颌活动度,知己知彼 百战不殆-战前侦查,Mallampati分级,知己知彼 百战不殆-战前侦查,喉镜显露分级,知己知彼 百战不殆-战前侦查,战役-兵种装备介绍,1. 普通喉镜2. McCoy喉镜 3. 经鼻经口盲探气管插管4. 喉罩5. 光索、弹性探条引导器6. 逆行插管 7. 气管 - 食管联合导管8. 纤维光导支气管镜 9. 环甲膜穿刺喷射通气 10.气管切开,战役-兵种装备介绍,喉镜,战役-兵种装备介绍,战役-兵种装备介绍,战役-兵种装备介绍,快速顺序插管（RSI）,物品药品人员知情同意,准备,简易呼吸器吸入高浓度氧气SpO295%以上可耐受一过性低氧。,咪达唑仑
4、0.05-0.1mg/kg丙泊酚 0.5mg/kg芬太尼 3ug/kg（禁用于高颅压和严重肝病）采取Sellick手法压迫环状软骨，进而压迫食管，减少误吸风险。,琥珀酰胆碱1.5mg/kg（禁用于高血钾、脑出血青光眼） 维库溴铵0.2-0.3 mg/kg（长效肌松药， 作用时间较久，必须有把握控制气道，才能给药）。,垫高患者枕部10cm，颈根部略前屈，仰头抬颌（嗅花位）。,固定导管，床旁胸片，留取痰标本，镇静、镇痛，制订机械通气方案。,置入喉镜，挑起会厌，暴露声门，直视下插管，助手可向后向上向右压迫甲状软骨，暴露声门，观察胸廓起伏，听诊上腹部和肺部，观察氧合，监测呼气末CO2。,预氧合,预处理
5、及保护,肌松,体位,位置确定,插管后处理,战役-兵种装备介绍,左侧磨牙插管 在唇腭裂和门齿脱落的患者，喉镜置入后容易进入裂隙以及常规喉镜暴露不理想时，可将喉镜从左侧磨牙处置入。 整形外科医院对280例病人的观察证实，该方法能明显改善声门的暴露效果，使困难插管的发生率下降大约50。如与颈前加压联合应用，效果更加理想。由于喉镜直接置于舌面上，有部分舌体膨出在口腔内，对视野有部分干扰，但并不影响气管插管的操作。,战役-兵种装备介绍,经鼻盲探气管插管 盲探插管时必须保持病人的自主呼吸，以呼吸声引导导管接近声门。常用方法是当导管尖端通过鼻后孔以后，插管者便缓缓推进导管，用耳靠近导管口倾听呼吸气流声，根据
6、气流的大小来判断导管前端的方向及位置。,战役-兵种装备介绍,经口盲探气管插管 在喉头显露级和级的困难插管病人，用直接喉镜暴露会厌后，如经颈前加压仍不能窥视声门，可根据口咽结构用管芯将导管塑形成相应弧度，将导管尖端置于会厌下进行插管。在保留自主呼吸时，可根据气流声判断导管是否到达声门口，由于该方法不需要特殊设备，简单实用，在积累一定的经验后能解决大多数的轻中度困难插管，是目前临床使用最广泛的方法。 颈前加压：直接喉镜下声门暴露不理想时，插管操作者可用右手在病人的甲状软骨前向上、向后加压，寻找到声门暴露的最佳位置后，改由助手帮助实施操作。使用该手法后可使Cormack级的发生率从9下降到1.35.
7、4，整形医院的观察也证实使用该手法能使困难插管的发生率下降大约50。,战役-兵种装备介绍,战役-兵种装备介绍,弹性探条（Bougie）引导插管法是在声门暴露欠佳时，先将弹性橡胶导引管沿会厌下放入气管内，然后沿弹性橡胶导引管将气管导管插入气管内。由于弹性橡胶导引管有一定的柔软度和弹性，在气管内移动经过气管环时有明显的停顿感，操作者容易确定其是否进入气管内。该方法简单实用，成功率高，是目前临床上解决困难气管插管有效方法之一。,战役-兵种装备介绍,光索（Lightwand）实质上是一根可弯曲的管芯，前端装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端，光索头端弯曲的角度取
8、决于插管中患者头部的位置。插管时病人平卧，将患者的舌头从口腔拉出，光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清楚看见光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，此时保持光索于原位并推送气管导管，即可将导管送入气管内，确诊导管进入声门后退出光索。,战役-兵种装备介绍,逆行插管,战役-兵种装备介绍,气管-食管联合导管,战役-兵种装备介绍,战役-兵种装备介绍,纤维光导支气管镜,战役-兵种装备介绍,环甲膜穿刺,战役-兵种装备介绍,气管切开,战役-奇袭,奇袭气道异物,战役-奇袭,肝脾破裂 消化道大出血,战役-突围,兵马未动粮草先行物品准备齐全有序镇静 胆大心细、瞻前思后者才是良将主帅只有一个请求援军 Do not try to be a hero in an airway crisis，seek help！养精蓄锐面罩、口咽通气道兵法 瞒天过海 围魏救赵,知己知彼 百战不殆,战役-胜利,天时 地利 人和了解对手 了解自己 红衣大炮 兵法 攻无不克 战无不胜,
