袁晓晨心肺复苏.ppt

1、心脏骤停与心肺复苏指南进展,扬州市第一人民医院心内科 袁晓晨,心脏骤停（cardiac arrest）心脏泵血功能突然停止，全身血液循环即刻中断，进而导致呼吸停止、脑功能丧失的一种濒临死亡的状态。心脏骤停意味着死亡的来临或临床死亡的开始，但并不代表死亡。心脏性猝死（sudden cardiac death）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的，由心脏原因引起的死亡。心脏骤停常是造成心脏性猝死的直接原因。,心脏骤停,心脏骤停的原因,心源性原因 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心肌病变 3.主动脉疾病非心源性原因 1.呼吸道异物、肺栓塞 2.严重的电解质与酸碱平衡失调 3.药物

2、中毒或过敏 4.电击、雷击或溺水 5.脑外伤及脑内疾病 6.其他,心脏骤停的类型,1、心室颤动 80%2、心脏停搏 3、心电机械分离,临床表现及诊断,心脏骤停典型表现,意识突然丧失 呼吸停止 大动脉搏动消失,临床表现及诊断,心脏骤停其它表现,瞳孔散大皮肤黏膜呈死灰色或紫绀 判定心跳骤停最可靠的、最快临床征象是意识丧失和大动脉搏动消失。其他三项也有一定的诊断意义。在紧急情况下无需心脏听诊和心脏描记。,心跳骤停了，我们怎么办？,心搏呼吸骤停是临床最紧急的情况,心肺复苏,心肺复苏 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) 针对循环和/或呼吸骤停的紧急抢救措施 复苏的成

3、功，初级目标指心博和呼吸的恢复即自主循环恢复（Return of spontaneous circulation ,ROSC），次级目标达到神经系统功能的恢复。终极目标：出院存活率,时间就是生命早CPR,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90%心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约40%心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约10%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0,强调黄金4分钟,CPR的三个阶段,基本生命支持（BLS）,进一步生命支持（ACLS）,延续生命支持（PLS）,Basic Life Support,Advanced

4、Cardiac Life Support,Prolonged Life Support,三个阶段核心技术,第一阶段第一个CABD （基础生命支持，BLS）公众普及 C：胸外按压 Circulation A：气道开放 Airway B：人工呼吸 Breathing D：除颤 Defibrillation第二阶段第二个ABCD （ 高级生命支持，ACLS）专业人员普及 A：气管插管 B：正压通气 C：心律血压药物 D：鉴别诊断 Differential Diagnosis第三阶段（延续生命支持， PLS ） 第三个ABCD A：多器官功能支持Assist B：脑复苏Brain C： ICU重症监护

5、 Care D：确诊并清除病因Diagnosis,基础生命支持主要内容,1,启动EMSS,2,检查脉搏,3,胸外按压 Circulation,4,开放气道 Airway,5,人工呼吸 Breathing,6,电除颤 Defibrillation,7,判断反应,一、判断反应,判断病人的意识、呼吸 排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动作和声音的刺激判断有无意识、呼吸。,判断依据宜简,摇动其双肩 大声呼叫,取听诊器、听心音，ECG检查证明,二、启动EMSSemergency medical service system 呼救 一旦初步确定病人为心脏/呼吸骤停, 应立即招呼医生或其他医护人员前来协

6、助抢救。,应该就地抢救 呼叫来人 救命啊！,第一时间,复苏体位,进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位。气道管理和胸外按压都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。,1.动作轻柔，尤其是脊柱骨折、脱位的的病人2、取消“一看二听三感觉”3. 就地抢救,三、检查脉搏,成人及儿童：检查颈动脉婴儿（小于1岁）：检查肱动脉或股动脉检查脉搏的时间要少于10s,不再强调脉搏检查： 如果在 10 秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，即可开始胸外按压。,四、胸外按压,一旦确定无颈动脉搏动，立刻开始胸外按压。,胸外心脏按压要领,有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方

7、式掌根 重叠 交叉 垂直 按压/放松时限比,胸外心脏按压 部位,按压部位 在胸骨下1/3处即乳头连线与胸骨交界处或剑突上2横指,过高：按压无效过低：肝脾损伤、胃内容物反流偏移：肋骨骨折、血胸、气胸、心脏损伤成人：用双手胸外心脏按压,儿童：根据身高大小，应用单手或双手胸外心脏按压,儿童按压手法,婴儿按压手法,用中指与食指在按压区加压,胸外心脏按压 深度和频率,深度：成人：至少5cm 儿童和婴儿：胸部前后径的三分之一， 儿童约5cm，婴儿约4cm频率：至少100次/分按压/放松时限比： 1：1按压者的更换为避免按压者的疲劳，建议每2分钟轮换按压者一次 交换间隔时间要少于5秒,尽可能减少中断时间,肩

8、、肘、腕呈一直线并与病人身体纵轴垂直，力量适当,按压后暂停顿、放松时掌跟不离开胸壁,胸外按压注意事项,保证胸廓完全回弹,五、开放气道,托下颌法,仰头抬颈法,仰面举颏法,仰头抬颏法最有效,怀疑颈部损伤,清理呼吸道异物及分泌物,六、人工呼吸,吹气时间不少于1秒，观察胸廓有无起伏;婴儿应罩住口鼻，避免过度通气及交叉感染;尤其是对溺水、婴幼儿等应该实施有效的人工呼吸.,单人面罩通气法,双人面罩通气法,球囊面罩辅助通气,通气的辅助装置,面罩： 应为透明材料，有氧气入口，标准接口 能与面部紧密结合 可用于口对面罩，简易呼吸器对面罩救生呼吸气囊-活瓣装置（简易呼吸器）： 可用于面罩，气管插管的通气 有氧气入

9、口,按压/通气比例,按压/通气比(compression-ventilation ratio) 目前推荐使用按压/通气的比例为302，每个周期为5组302的CPR，时间大约2分钟。,建立高级气道后，按压与通气分别进行。每6-8秒通气1次，每分钟通气8-10次；匀速按压，按压频率100次/分，按压5组交换按压人员，交换时间 10 min 血气提示为代酸 高血钾,有关心肺复苏的药物应用（三）,Differential diagnosis常见原因,易逆转概括为：,6T,6H,低血容量-hypovolemia缺氧-hypoxia酸中毒-hydrogenion-acidosis低/高血钾-hypo/hy

10、perkalemia 低体温- hypothermia低/高血糖-hypo/hyperglycemia,毒物/药物中毒-Tablets overdose 心包填塞Tamponade cardial气胸Tension pneumothorax心脏栓塞Thrombosis heart肺栓塞 Thrombosis lungs创伤trauma,CPR第三阶段第三个ABCD（持续生命支持PLS ）,持续生命支持也称后期复苏，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。A (Assist) 多器官功能支持；B (Brain) 脑保护与冬眠、促清醒；C (Care) ICU重症监护D (Diagnosis)

11、确诊并清除病因（PCI等),（一）维持循环功能,心搏恢复后常出现血液动力学不稳定，导致低血压、低心排出量。常见原因有：有效循环血容量不足。心肌收缩无力和心律失常。酸碱失衡和电解质紊乱。心肺复苏过程中的并发症未能纠正。 此时应严密监测，包括ECG、BP、CVP，根据情况对行肺毛细血管嵌顿压（PCWP）、心排血量（CO）等进行监测，补足血容量，提升血压、纠正心律失常等。,（二）维持呼吸功能,自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，若自主呼吸恢复得早，表明脑功能易于恢复。无论自主呼吸是否出现，都要进行呼吸支持直到呼吸功能恢复正常，从而保证全身各脏器，尤其是脑的氧供。依据血气以及无创监测调

12、节呼吸参数，维持动脉氧饱和度大于或等于94%是适合的方式。,（三）防治肾功能衰竭,心搏骤停时缺氧，复苏时的低灌流、循环血量不足、肾血管痉挛及代谢性酸中毒等，均将加重肾脏负荷及肾损害，而发生肾功能不全。 主要措施：维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物。当出现少尿或无尿肾衰时，甘露醇要慎用。速尿是高效、速效利尿剂，它可增加肾血流量和肾小球滤过率。但在低血压、低血容量时则不能发挥高效利尿作用。,（四）防治胃肠道出血,应激性溃疡出血是复苏后胃肠道的主要并发症。对肠鸣音未恢复的病人应插入胃管，行胃肠减压及监测胃液PH值。为防止应激性溃疡发生，常规应用抗酸药和保护胃粘膜制剂，一旦出现消化道

13、出血，按消化道出血处理。,（五）维持体液、电解质及酸碱平衡,维持正常的血液成分、血液电解质浓度、血浆渗透压以及正常的酸碱平衡，对重要器官特别是脑的恢复和保证机体的正常代谢是必不可少的条件，因而必须对上述指标进行监测，及时纠正异常。,（六）预防感染,心跳骤停的病人，由于机体免疫功能下降，容易发生全身性感染。而复苏后某些意识未恢复的病人；或由于抽搐、较长时间处于镇静镇痛及肌松药等作用下，病人易发生反流、误吸，导致肺部感染；长期留置导尿管，易致尿道感染；或长期卧床发生褥疮等。因此复苏后应使用广谱抗生素，以预防感染。同时加强护理，一旦发生感染将会加重脑缺氧，而影响意识的恢复，由于感染甚至导致多器官功能

14、失常综合征。,持续生命支持,A (Assist) 多器官功能支持；B (Brain) 脑保护与冬眠、促清醒；C (Care) ICU重症监护D (Diagnosis) 确诊并清除病因（PCI等),（1）呼吸支持： （2）维持血压：不要过高或过低 （3）低温治疗：亚低温（35） （4）脑复苏药物的应用：1）冬眠药物2）脱水疗法3）激素的应用4）高压氧的应用,脑复苏的主要措施,（一）亚低温疗法,国际上常将低温分为轻度（3335）、中度（2832）、深度（1727）和超深度（16）。目前国内外多采用3234的亚低温治疗各种疾病。研究表明：亚低温对于减轻脑缺血损伤有很好的疗效，而且损害作用也较小。1）

15、降温开始时间：降温的时机应该是愈早愈好，特别是脑缺氧的最初10min是降温的关键时段。2）降温的重点应以脑部为主，冰帽降温效果较好。但单纯的头部降温并不十分理想，还需以全身降温为基础。3）降温持续时间：一般23天，重者1周以上。应坚持降温到皮层功能恢复，其标志是听觉恢复4）降温方法：冰袋、冰帽、冬眠药物。头部冰帽降温，体表降温可采用大血管处放置冰袋，或垫以冰毯。冬眠药物有助于降温及防止物理降温进程中的寒战反应,Company Logo,亚低温疗法原则,降温要早,速度要快,程度要够,时间要长,不影响CPCR情况下尽快行脑部降温,11.5内降到所需温度,头部28,肛温3032,皮层功能开始恢复,

16、听觉出现为止,（二）利尿脱水,脱水疗法是减轻脑水肿，改善脑循环的重要措施。 20%甘露醇0.5-1.0g/kg，2-4次/天； 速尿20-40mg/次，4-6次/天；此外，浓缩白蛋白、血浆亦可用于脱水治疗，尤其对于低蛋白血症，胶体渗透压低的患者，联用速尿效果更佳。,（三）脑保护药物的应用,1、促进代谢药物：ATP，精氨酸能增加钾离子内流，促进钠离子流出细胞，ATP与精氨酸配合使用作用更好。其他药物如辅酶A、辅酶Q10、细胞色素C等也可配合应用。 尽管脑内葡萄糖浓度增高虽可提供更多的代谢底物，但可引起严重脑内乳酸蓄积，加重脑水肿及神经细胞死亡，故在治疗时，尽量少用葡萄糖液，同时监测血糖，保持血糖

17、正常，低血糖是有害的，发现低血糖应输注葡萄糖液。 2、钙通道阻滞药：细胞浆内钙离子浓度增高是造成脑细胞损害的重要因子。钙通道阻滞药如尼莫的平、异搏定，利多氟嗪等对缺血再灌注的脑损伤有脑保护作用。 3、氧自由基清除剂：甘露醇、维生素E、C有自由基清除作用,（四）肾上腺皮质激素,应用的目的是稳定细胞膜结构，改善血脑屏障功能，减轻脑水肿。尽早、大剂量甲基强的松龙：最大量30mg/kg 首次1g，6-8小时后500mg，连用3天，500mg/天地塞米松：10-20mg/天应注意肾上腺皮质激素的副作用，如诱发上消化道出血。,（五）高压氧治疗,压力2-3atm,间歇性,短期,高剂量吸氧原理使血氧含量增高,

18、改善脑组织缺氧增加脑组织的储氧量和脑脊液的氧含量促进缺血缺氧的神经组织和脑血管床修复的作用对脑电活动有保护作用促进意识的恢复，有条件者应尽早常规应用,持续生命支持,A (Assist) 多器官功能支持；B (Brain) 脑保护与冬眠、促清醒；C (Care) ICU重症监护D (Diagnosis) 确诊并清除病因（PCI等),Company Logo,ICU监护要点,1、加强呼吸管理确认插管位置及固定监测SpO2，做血气分析呼吸机支持呼吸，使PaO280mmHg， PaCO230-35mmHg 2、维持循环稳定 补足血容量，改善心功能，血管活性药物的应用。 3、防治急性肾功能衰竭 4、并发

19、症和原发病的治疗 呼吸道感染、MODS,复苏后综合症,近年来提出的一个全新概念，从根本上揭示了心肺复苏自主循环恢复以后一系列病理生理变化的本质。其整个病理过程可以简单概括为：原发疾病引起心脏停搏心肺复苏复苏成功绝对或者相对性低血液灌流缺血-再灌注损伤组织氧供与氧需失衡组织缺氧全身炎症反应综合症多器官功能障碍综合症多器官功能衰竭。,心脏骤停后治疗,2010（新） “心脏骤停后治疗”是2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中的新增部分 为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、 多学科的心脏骤停后治疗体系 。治疗应包括心肺复苏和神经系统支

20、持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术 (PCI)。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读。,心脏骤停后确诊或疑似ACS的患者应转移到有能力完成PCI的单位。对室颤型的院外心脏骤停患者，推荐急诊冠脉造影以及相关血管的血运重建在自主循环恢复后，甚至在没有明确的STEMI指征的情况下，行冠脉造影是可行的院外心脏骤停后的患者实施PCI术前通常临床表现为昏迷，不能作为急诊PCI的禁忌症,怀疑ACS：急诊冠状动脉造影,评价CPR有效复苏指标：,意识恢复有自主呼吸触及大动脉瞳孔缩小面色红润，皮温变暖,何时停止CPR（院前）,恢复有效自主循环及通气病人转移到其他

21、医护人员或医院环境安全危及到施救者判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）原则上院前不停止CPR,何时停止CPR（院内）,经高级生命支持后仍无循环、呼吸致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结有不做CPR遗嘱、家庭成员同意,CPR终止的指标,一、复苏成功二、经30分钟的抢救，心肌活动毫无反应三、脑死亡 昏迷伴反射消失15分钟无呼吸瞳孔散大脑反射活动消失静止型脑电图,美国心脏协会心血管急救成人生存链,1. 立即识别心脏骤停并启动急救系统2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3. 快速除颤4. 有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停

22、后治疗,2010新增,2005版,早期识别与呼叫,+,2010（新） 取消：看、听和感觉呼吸（2005） 变为：反应：无 呼吸：无或不正常 脉搏：10s（仅限医务人员）,急救成人生存链:加强及四步变五步,寻找AED，启动急救系统,早期识别与呼叫,早期CPR,+,按压速率： 100 bpm 按压幅度：5cm 胸部回弹 减少中断 避免过度通气,急救成人生存链:加强及四步变五步,早期识别与呼叫,早期CPR,早期除颤,+,尽早除颤： 可在CPR前，3min 单次电击：减少连续电击，随即CPR 双相波：120 200J 单相波：360J,急救成人生存链:加强及四步变五步,早期识别与呼叫,早期CPR,早期

23、除颤,早期有效的ALS,心脏骤停后综合处理,+,+,急救成人生存链:加强及四步变五步,为增加复苏后存活率，实施：多学科、综合、完整的治疗体系，包括：心肺复苏和神经系统支持 （例如：急诊PCI和低温）,早期识别与呼叫,早期CPR,早期除颤,早期有效的ALS,心脏骤停后综合处理,+,+,急救成人生存链:加强及四步变五步,1. 优化心肺功能和重要器官灌注2. 恰当转运3.治疗ACS 和其他可逆病因4. 低温治疗，促进神经功能恢复5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍,早期识别与呼叫,早期CPR,早期除颤,早期有效的ALS,心脏骤停后综合处理,+,+,急救成人生存链:加强及四步变五步,UA或NSTEMI慎给吗啡（增加死亡率）无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）肾上腺素不变：1mg/3-5min胺碘酮：150mg300mg,总 结,1、转变观念：CAB代替ABC目的：减少从诊断到初次按压的延误时间2、非专业施救者的单纯胸外按压3、高质量的心肺复苏4、早除颤（心脏原因致心脏骤停者）5、监测呼出二氧化碳6、早施亚低温7、综合的心脏骤停后治疗核 心： 复苏流程化 技术规范化 操作标准化,Thank you for your attention!,